Reflux, ZUM, wady układu moczowego

Cystometria wodna jest podstawowym badaniem urodynamicznym wykonywanym w neurogennych dysfunkcjach pęcherza moczowego. Cystometria jest badaniem inwazyjnym. Wymaga wprowadzenia cewników do pęcherza i odbytu oraz

elektrod rejestrujących potencjały elektryczne zwieracza zewnętrznego. W trakcie badania rejestruje się zależność między ciśnieniem w pęcherzu, a objętością pęcherza w czasie wypełniania płynem. Na podstawie uzyskanych wyników oceniamy czucie w pęcherzu, stan wypieracza, jego stabilność lub niestabilność, pojemność pęcherza, podatność ścian na rozciąganie, a także napięcie zwieracza odbytu.

Cystometria jest głównym badaniem urodynamicznym, którym można ocenić zaleganie moczu w pęcherzu i jego opróżnianie. Jest także podstawowym testem diagnostycznym do różnicowania między niestabilnością mięśnia wypieracza i wysiłkowym nietrzymaniem moczu. Badanie to jest podstawą diagnozowania w przypadku dzieci, u których występują złożone objawy; u których zawiodły stosowane dotąd procedury terapeutyczne (w tym te mające na celu korekcję nietrzymania moczu); u dzieci z rozpoznanym lub podejrzewanym neurologicznym podłożem trudności w kontroli mikcji lub ze znacznymi trudnościami w opróżnianiu pęcherza. Podczas zwykłej cystometrii mierzy się ciśnienie w pęcherzu (ciśnienie wewnątrzpęcherzowe lub P ves) w centymetrach słupa wody. Cystometria subtrakcyjna czy kompleksowa pozwalają na ocenę ciśnienia, które zależy od samego pęcherza (ciśnienie mięśnia wypieracza lub P det). Ciśnienie P det wylicza się poprzez odjęcie wartości ciśnienia wewnątrzpęcherzowego od wartości ciśnienia śródbrzusznego. Ciśnienie śródbrzuszne można ocenić wewnątrz pochwy lub odbytu.

Istnieje wiele wariantów wykonywania cystometrii, dlatego opisując wyniki badania należy szczegółowo opisać warunki jego wykonania, zgodnie z następującymi zaleceniami MTNM 9:

Stosowanie skalibrowanych pomp w znacznym stopniu ułatwia kontrolę szybkości wypełniania pęcherza.

Rutynowy cystometrogram wykonywany u dzieci polega na wlewie wody o temperaturze pokojowej z prędkością przepływu 100ml/min w pozycji siedzącej i/lub stojącej. Próby prowokacyjne, takie jak: próba Valsalvy, kaszel, przytupywanie, słuchanie odgłosu płynącej wody lub mycie rąk, stosuje się w celu wywołania skurczu mięśnia wypieracza, który pacjentk próbuje powstrzymać. U pacjentów z problemami neurologicznymi wodę wlewa się z fizjologiczną prędkością 10ml/min i proces wypełniania rozpoczyna się bez uprzedniego opróżnienia pęcherza z moczu zalegającego po mikcji. Należy zmierzyć objętość wypełnienia przy pierwszym wystąpieniu potrzeby oddania moczu, następnie przy silnej potrzebie oddania moczu i przy potrzebie maksymalnej. Należy także odnotować wystąpienie naglącego parcia, bólu i nietrzymania moczu w związku z wykonywaną próbą prowokacyjną.

Podczas interpretacji uzyskanych wyników należy pamiętać, że badanie zostało przeprowadzone w warunkach sztucznych i nie odtwarza ono rzeczywistych sytuacji życiowych.

Wielu badaczy wykazuje w swoich pracach duże rozbieżności pomiędzy objawami klinicznymi a wynikami badań urodynamicznych, co świadczy o niepewnej czułości i swoistości tych testów. 12,13 Wśród 800 kolejno przyjętych pacjentów ośrodka zajmującego się urodynamiką, u około 50% rozpoznano w badaniu urodynamicznym niewydolność mięśnia zwieracza cewki. Jednak jedynie u 3% z tej grupy stwierdzono podmiotowe i przedmiotowe objawy wysiłkowego nietrzymania moczu, zaś u 1,5% występował tylko jeden podmiotowy objaw wysiłkowego nietrzymania moczu. W całej badanej grupie u 85% pacjentów występowały naglące parcia na mocz, naglące nietrzymanie moczu i wysiłkowe nietrzymanie moczu, ale zaledwie u 25% wykazano w badaniu niestabilność mięśnia wypieracza.

Biorąc pod uwagę opisane spostrzeżenia, w procesie diagnostycznym należy uwzględniać zarówno wyniki badania podmiotowego i przedmiotowego, jak i wyniki testów urodynamicznych.

Już w poprzednim stuleciu w badaniach eksperymentalnych używano tej metody. Rose opublikował w 1927 swoją metodę i wraz z nadejściem zapisu cystometrycznego spopularyzowano te metodę. Przez cewnik wypełniano pęcherz solą lub CO2 i otrzymywano pomiar ciśnienia. Ta metoda często w kombinacji z EMG zwieracza jest bardzo użyteczna u pacjentów z podejrzeniem zaburzeń neurologicznych pęcherza. Można badać koncepcję Bradleya czterech niezależnych pętli. Ważnymi parametrami są pojemność cystometryczna, pierwsze odczucie, podatność pęcherza i możliwość wstrzymania aktywności wypieracza podczas wypełniania. Cystometria jest szeroko stosowana w badaniach nad zachowaniem się pęcherza u pacjentów z BPH. Niektóre oznaki mają kliniczne znaczenie. Niepowstrzymywane skurcze wypieracza stwierdza się u 55 - 80% pacjentów z BPH. Ten procent zależy od metody i definicji. Terminem używanym do opisania tego fenomenu jest niestabilność wypieracza - neutralne słowo nie wskazujące na żadną specyficzną etiologię. Jest interesujące że częstość niestabilności wypieracza u starszych mężczyzn bez objawów prostatizmu i także u starszych kobiet osiąga około 50%.

Obecność niestabilności wypieracza wysoko koreluje z objawami podrażnieniowymi takimi jak parcie, częste oddawanie moczu czy nietrzymanie z parcia. Pooperacyjna częstość niestabilności wypieracza wynosi 20 - 50% i statystycznie wiąże się z mniej satysfakcjonującym wynikiem. Niektórzy pacjenci z przetrwałą niestabilnością mogą mieć jawną lub subkliniczną chorobę neurologiczną ale trudność polega na tym że nie sposób tymi prostymi metodami przedoperacyjnie przewidzieć którzy pacjenci będą mieli przetrwałą niestabilność. Rutynowe użycie cystometrii wypełnieniowej w przygotowaniach przedoperacyjnych u pacjentów z prostatizmem jest przeto w chwili obecnej nieusprawiedliwione.

Spadek podatności pęcherza jest czynnikiem determinującym rozwój wysoko ciśnieniowego zalegania i uszkodzenia górnych dróg moczowych ale to nie usprawiedliwia użycia cystometrii skoro tacy pacjenci już rozwinęli takie powikłanie w czasie badań. Wiadomo także że cystometryczna pojemność pęcherza < 300 ml źle rokuje odnośnie wyniku leczenia ale nie powinno to wpływać na zmianę decyzji co do operacji o ile są inne wskazania do niej.

Cystometrię wykonuje się napełniając pęcherz fizjologicznym roztworem NaCl o temperaturze pokojowej i jednocześnie mierząc ciśnienie panujące w pęcherzu (Pves * vesical pressure) i w jamie brzusznej (Pabd * abdominal pressure). Ciśnienie wypieracza (Pdet * detrusor pressure) jest wartością Pves pomniejszoną o Pabd. Podczas cystometrii ocenia się czucie w pęcherzu, podatność ścian pęcherza i jego pojemność. Ta część badania urodynamicznego jest podstawową metodą wykrywania nadaktywności i zmniejszonej podatności pęcherza, które mogą prowadzić do ciężkich postaci nietrzymania moczu. Do pomiaru Pves używa się dwukanałowego cewnika 6-8F, przez który można jednocześnie wypełniać pęcherz fizjologicznym roztworem NaCl lub środkiem cieniującym w przypadku badania wideourodynamicznego. Pomiaru Pabd dokonuje się za pomocą cewnika z balonem, umieszczonego w odbytnicy lub w pochwie. Typowe zakresy ciśnień Pves i Pabd wynoszą odpowiednio: w pozycji leżącej 5 i 20 cm H2O, siedzącej 15 i 40 cm H2O, stojącej 30 i 50 cm H2O (Liao). Przed rozpoczęciem wypełniania pęcherza prosi się badanego o kaszlnięcie, aby upewnić się, że rejestracja ciśnień jest prawidłowa * zmiana Pves i Pdet powinna mieć taką samą amplitudę i podobny kształt, natomiast wartość Pdet powinna pozostać na stałym poziomie. Wartość wyjściowa Pdet powinna zawierać się w przedziale 0*5 cm H2O i nie powinna przybierać wartości ujemnych podczas całego badania.

ęcherz napełnia się z prędkością 10*100 ml/min (prędkość napełniania zwykle uzależnia się od objętości mikcyjnej, stwierdzonej w uroflowmetrii * im ta objętość jest większa, tym szybciej można wypełniać pęcherz). Podczas wypełniania pęcherza określa się objętości, przy których badany odczuwa: uczucie wypełnienia pęcherza, pierwszą potrzebę oddania moczu, normalną potrzebę oddania moczu, mocne parcie i maksymalną objętość cystometryczną. Każde zwiększenie Pdet, odczuwane jako parcie w fazie wypełniania, świadczy o nadaktywności wypieracza (DO * detrusor overactivity) (Blavais). Nadaktywne skurcze wypieracza udaje się wykazać w czasie UDS u 15*64% chorych z SUI (Videla, Sand). Częstość występowania DO jest uzależniona od techniki przeprowadzenia UDS i wykonywania prób prowokacyjnych: zmiany ułożenia badanego, zwiększenia prędkości napełniania, prowokacji kaszlem, puszczenia strumienia wody.