Reflux, ZUM, wady układu moczowego

Badanie nazywane jest również: USG JAMY BRZUSZNEJ
Nazwa zwyczajowa: USG nerek

Badanie ultrasonograficzne (USG) ze względu na nieinwazyjność i łatwą dostępność jest podstawową metodą (często wstępną) w diagnostyce obrazowej układu moczowego. Ocena wielkości nerek i ich położenia jest wazną częścią każdego badania USG jamy brzusznej. Najczęściej porównuje się uzyskane wartości z nomogramami, w których przedstawiono wymiary długości nerek w zależności od długości ciała dziecka. Długość nerki wynosi od ok. 40 mm w okresie noworodkowym, do ok. 100-110 mm u dzieci kilkunastoletnich.

U noworodków i niemowląt echogenicznosc kory nerek jest większa niż u starszych dzieci i dorosłych i równa echogeniczności miąższu wątroby. Zależy to od większej liczby kłębuszków i pętli nefronu w jednostce objętości niż u starszych dzieci i stąd większej liczby odbić z powierzchni granicznych. Piramidy nerkowe na tym tle są silnie hipoechogenne. W pierwszych dniach życia piramidy mogą mieć echogenicznosc większą niż kora nerki. Uwidocznienie piramid zależy nie tylko od wieku badanego, ale i od ilości tkanki tłuszczowej pomiędzy sondą a nerką oraz od częstotliwości głowicy używanej do badania. lm więcej tkanki tłuszczowej i im niższa częstotliwość głowicy, tym trudniej je uwidocznić. Obecność hipoechogennych piramid i kory o wyższej echogenicznosci powoduje powstanie tzw. zróżnicowania korowo-rdzeniowego, będącego jedną z cech prawidłowej nerki. Zewnętrzny zarys nerek u młodszych dzieci ma często wygląd falbanki, co spowodowane jest przetrwałą budową płatową nerki. U większości dzieci zarys ten ulega z czasem wygładzeniu i tylko u niewielu badanych widywany jest w wieku późniejszym. Zatoka nerkowa u młodszych dzieci jest w mniejszym stopniu wypełniona tłuszczem niż u dorosłych i dlatego jest mniejsza. W górno - przyśrodkowej części miąższu nerki widoczny może być hiperechogenny, trójkątny obszar, odpowiadający miejscu połączenia dwóch części nerki w życiu płodowym.

Kielichy nerkowe obserwowane przy malej diurezie (tzw. pusty pęcherz moczowy) powinny być szczelinowate. Poszerzenie układu kielichowo - miedniczkowego można rozpoznać tylko, jeśli dotyczy ono również miedniczki nerkowej. U noworodka wymiar przednio-tylny miedniczki nerkowej nie powinien przekraczać 10 mm, większy może wskazywać na istnienie wady układu moczowego. Ściana miedniczki i moczowodu powinna być cienka, prawie niewidoczna.

Po napojeniu dziecka prawidłowy moczowód wykazuje w badaniu USG falę skurczową o rożnej częstotliwości. W czasie jej trwania średnica moczowodu sięgnąć może 2 mm u młodszych dzieci i 3 mm u starszych. Pęcherzowy, śródścienny odcinek moczowodu powinien przebiegać pod kątem ostrym w stosunku do ściany pęcherza, moczowód powinien być nieposzerzony, otwierając się do pęcherza jedynie okresowo, zgodnie z falą perystaltyczną.

U młodszych dzieci badanie USG jamy brzusznej rozpoczyna się od badania pęcherza moczowego, aby uzyskać jego ocenę przed pawdopodobną mikcja. Ściany pęcherza moczowego powinny mieć gładkie zarysy i trzeba je oceniać przy dobrze wypełnionym pęcherzu. Przy niewielkim wypełnieniu pęcherza ściana jest wyraźnie grubsza, może wykazywać podwyższoną echogenicznosc. W klasycznej prezentacji dwuwymiarowej oraz w badaniu z użyciem kolorowej prezentacji doplerowskiej widoczny może być wtrysk moczu z moczowodów do pęcherza, sięgający górnej części pęcherza. Jego obecność jest normą i świadczy o nieobecności przeszkody w ujściu moczowodu. Ocena zalegania moczu po mikcji wykonywana jest na zlecenie lekarza kierującego; nie jest rutynową częścią badania jamy brzusznej u każdego dziecka. Należy podkreślić, ze tylko pełne opróżnienie pęcherza ma u młodszego dziecka wartość diagnostyczną. Zaleganie moczu może występować u zdrowych dzieci w czasie badania i nie ma znaczenia diagnostycznego.

Ultrasonograficzna ocena cewki moczowej jest możliwa i wymaga badania zarówno przez okolicę nadlonową, jak i przez okolicę krocza. Choć nie uzyskuje się obrazów o takiej dokładności anatomicznej, jak w czasie cystouretrografii mikcyjnej, to USG pozwala wstępnie ocenić sama cewkę moczową i jej przebieg w stosunku do sąsiadujących struktur. Rejestracja w czasie mikcji pozwala wykryć zwężenia cewki moczowej. Badanie przezkroczowe .jest szczególnie cenne w diagnostyce wad krocza.

Badanie USG jamy brzusznej powinno się wykonywać po uprzednim napojeniu dziecka, przed mikcją, a więc z wypełnionym pęcherzem moczowym. Najmłodsze dzieci, u których konieczne jest wykonanie któregoś z badań doplerowskich, wymagają premedykacji. Planując badanie noworodka lub niemowlęcia, należy przewidzieć również czas na powtórne badanie po napojeniu w celu wypełnienia pęcherza uprzednio opróżnionego. W rzadkich przypadkach, najczęściej n niemowląt, aby uwidocznić pęcherz, konieczne jest wypełnienie go przez cewnik roztworem soli fizjologicznej.

Badanie ultrasonograficzne układu moczowego jest zawsze częścią badania narządów jamy brzusznej i pozwala na ocenę: miąższu nerek (położenie, wielkość, zarys zewnętrzny, struktura, echogenicznosc, zróżnicowanie korowo - rdzieniowe), zroznicowania pomiędzy miąższem a echem centralnym i stanu zatoki nerkowej; naczyń nerkowych (morfologia i przepływ w tętnicach nerkowych, ich gałęziach segmentalnych, w żyłach nerkowych, ocena rozkładu drobnych naczyń w miąższu nerki - technika power Doppler); układu kielichowo - miedniczkowego (wymiary kielichów, miedniczek, grubość i echogenicznosc ściany miedniczki, echogenicznosc zatoki nerkowej, połączenie miedniczkowo-moczowodowe, echogenicznosc moczu); moczowodów (średnica, grubość ścian, pęcherzowy odcinek sródscienny - ocena morfologiczna i czynnościowa-- badanie dwuwymiarowe w- skali szarości - metoda doplerowska kodowana kolorem, ocena ruchomości moczowodów, poszukiwanie refluksu pęcherzowo-moczowodowego (sonocystografia); pęcherza moczowego - zarys ścian, objętość, opróżnianie; cewki moczowej (dziewczęta -- przebieg, morfologia; chłopcy - przebieg, morfologia i ruchomość poszczególnych części cewki); tkanek \v otoczeniu układu moczowego (nadnercza, przestrzeń zaotrzewnowa, miednica mniejsza).

U większości dzieci USG pozwala odstąpić od wykonywania badań inwazyjnych (urografii, tomografii komputerowej, a niekiedy nawet arteriografii).

Do ograniczeń badania USG układu moczowego zalicza się: brak oceny funkcji nerek; trudności w przeprowadzeniu badania i analizie uzyskanych obrazów u pacjentów otyłych; nieprecyzyjną oceną miąższu nerek (w przeważającej części niewielkie zmiany zapalne i zmiany pozapalne nie są widoczne w badaniu standardowym); niemożność prześledzenia nieposzerzonych moczowodów na całej długości, a w przypadku ich poszerzenia trudności z oceną środkowego odcinka; nieprecyzyjną ocenę ścian pęcherza moczowego (częste nieuwidocznienie małych uchyłków); niezadowalająca czułość badania u pacjentów ze zwężeniami tętnic nerkowych; niezadowalająca czułość diagnostyczna w przypadkach poszukiwania drobnych złogów w układzie moczowym; duża zależność badania od osobistego doświadczenia i kwalifikacji lekarza badającego jakości aparatu.

Wskazania do diagnostyki USG są bardzo szerokie i w rzeczywistości sprowadzają się do konieczności nieinwazyjnego obrazowania układu moczowego. Badanie USG jest metodą z wyboru do wstępnej diagnostyki obrazowej układu moczowego. USG brzucha powinno być wykonane u każdego dziecka we wczesnym okresie życia.

Diagnostyka ultrasonograficzna naczyń nerek

Badanie składa się z badania standardowego w prezentacji dwuwymia­rowej z zapisem obrazu w tzw. skali szarości (2D) oraz badania z użyciem metod doplerowskich (obrazowanie w kolorze, zapis spektralny fali przepływu krwi w naczyniu oraz tzw. power-Doppler, zwany także angiografią USG). Ocena przepływu krwi przez naczynia, w tym naczynia nerkowe, możliwa jest dzięki rejestracji tzw. efektu Dopplera. Duże naczynia nerkowe należy oceniać w przekrojach poprzecznych przednich i poprzecznych bocznych. Można ocenić ich liczbę i kaliber, uwidocznić ewentualne zwężenie światła. Badanie doplerowskie spektralne układu tętniczego nerki (zapis krzywej przepływu krwi w naczyniu) ma na celu m.in. wykrycie zwężenia tętnicy (czułość do 60%, niezależnie od metody badania doplerowskiego), wykazanie zaburzenie przepływu związanych z chorobą miąższu, np. w przewlekłym kłębuszkowym zapaleniu nerek lub ocenę stopnia wodonercza i jego wpływu na przepływ nerkowy, diagnostykę przetok tętniczo - żylnych oraz ocenę nerki przeszczepionej. Badania z użyciem techniki kodowania kolorem lub power-Doppler pozwalająca ocenę rozkładu drobnych naczyń w miąższu nerki. Prawidłowy rozkład naczyń jest regularny, naczynia są widoczne na całym przekroju, aż do powierzchni nerki. Zaburzenia przepływu spotyka się najczęściej w ostrym odmiedniczkowym zapaleniu nerek, przewlekłym zapaleniu kłębuszków nerkowych, zmianach bliznowatych. Badanie jest niezwykle pomocne w diagnostyce przetok tętniczo - żylnych i tętniaków rzekomych, np. po biopsji nerki oraz w nerce przeszczepionej.

CZEMU SŁUŻY BADANIE?

Za pomocą tego badania można określić dokładnie wielkość, kształt i położenie nerek i ocenić prawidłowość układu kielichowo-miedniczkowego. Badanie jest pomocne w ustaleniu istnienia kamienia lub kamieni w układzie kielichowo-miedniczkowym bądź w drogach wyprowadzających mocz. Za pomocą USG nerek można również stwierdzić istnienie torbieli lub guzów nerek. Badanie to może być uzupełnione przez pomiary przepływu krwi metodą Dopplera, co ma szczególnie istotne znaczenie w diagnostyce nadciśnienia tętniczego oraz w ocenie nerki przeszczepionej. Technika dopplerowska oparta jest na rejestracji zmian przepływu krwi. Powstały zapis poddawany jest analizie matematycznej przy pomocy komputera stanowiącego integralną część aparatu. Pozwala to na ocenę np. stopnia zwężenia tętnicy nerkowej lub na istnienie oporów w krążeniu wewnątrznerkowym. W przypadku konieczności szczegółowej oceny zmian w gruczole krokowym istnieje możliwość zastosowania specjalnej sondy odbytniczej. Zwykle w czasie badania USGjamy brzusznej są badane także inne narządy poza układem moczowym (np. wątroba, śledziona).

WSKAZANIA DO WYKONANIA BADANIA

Badanie jest wykonywane na zlecenie lekarza

SPOSÓB PRZYGOTOWANIA DO BADANIA
Nie ma bezwzględnej konieczności wykonywania wcześniej innych badań. Celem uzyskania lepszej jakości obrazu pacjent powinien być na czczo (co najmniej 3 godziny przed badaniem). Na 2 - 3 godziny przed terminem badania należy wypić 2 - 3 szklanki nie słodzonej herbaty lub niegazowanego płynu by w momencie badania mieć uczucie parcia na mocz. Jeśli konieczne jest wykonanie badania sondą odbytniczą to powinno się je wykonać po dokładnym wypróżnieniu - wskazana jest lewatywa przed badaniem.

1.1.1.1.1. TECHNIKA WYKONANIA BADANIA

Po napojeniu dziecka prawidłowy moczowód wykazuje w badaniu USG falę skurczową o różnej częstotliwości. W czasie jej trwania średnica moczowodu może sięgać 2 mm u dzieci młodszych i 3 mm u starszych. Pęcherzowy, śródścienny odcinek moczowodu powinien przebiegać pod kątem ostrym w stosunku do ściany pęcherza, moczowód powinien być nieposzerzony, otwierając się do pęcherza jedynie okresowo, zgodnie z falą perystaltyczna.

U młodszych dzieci badanie USG jamy brzusznej rozpoczyna się od badania pęcherza moczowego, aby uzyskać jego ocenę przez prawdopodobna mikcja. Ściany pęcherza moczowego powinny mieć gładkie zarysy i trzeba je oceniać przy dobrze wypełnionym pęcherzu. Przy niewielkim wypełnieniu pęcherza ściana jest wyraźnie grubsza, może wykazywać podwyższoną echogeniczność. W klasycznej prezentacji dwuwymiarowej oraz w badaniu z użyciem kolorowej prezentacji doplerowskiej widoczny może być wtrysk moczu z moczowodów do pęcherza, sięgający górnej części pęcherza. Jego obecność jest norma i świadczy o nieobecności przeszkody w ujściu moczowodu. Ocena zalegania moczu po mikcji jest wykonywana na zlecenie lekarza kierującego; nie jest częścią badania jamy brzusznej. Należy podkreślić, że tylko pełne opróżnienie pęcherza ma u młodszego dziecka wartość diagnostyczna. Zaleganie moczu może występować w czasie badania i nie ma znaczenia diagnostycznego.

Ultrasonograficzna ocena cewki moczowej jest możliwa i wymaga badania zarówno przez okolice nadłonową jak i przez okolice krocza. Choć nie uzyskuje się obrazów o takiej dokładności anatomicznej jak w czasie cystouretografii, to USG pozwala wstępnie ocenić samą cewkę moczowa i jej przebieg w stosunku do sąsiadujących struktur. Rejestracja w czasie mikcji pozwala wykryć zwężenia cewki moczowej. Badanie przezkroczowe jest szczególnie cenne w diagnostyce wad krocza.

Badanie USG jamy brzusznej powinno się wykonywać po uprzednim napojeniu dziecka przed mikcją, a więc z wypełnionym pęcherzem moczowym. Najmłodsze dzieci, u których konieczne jest wykonanie któregoś z badań doplerowskich, wymagają premedykacji. Planując badanie noworodka lub niemolęcia, należy przewidzieć również czas na powtórne badanie po napojeniu w celu wypełnienia pęcherza uprzednio opróżnionego. W rzadkich wypadkach, najczęściej u niemowląt, aby uwidocznić pęcherz, konieczne jest wypełnienie go przez cewnik roztworem soli fizjologicznej.

Badanie ultrasonograficzne układu moczowego jest zawsze częścią badania narządów jamy brzusznej i pozwala na ocenę: miąższu nerek (położenie, wielkość, zarys zewnętrzny, struktura, echogeniczność, zróżnicowanie korowo - rdzeniowe), zróżnicowania pomiędzy miąższem a echem centralnym i stanu zatoki nerkowej; naczyń nerkowych (morfologia i przepływ w tętnicach nerkowych, ich gałęziach segmentalnych, w żyłach nerkowych, ocena rozkładu drobnych naczyń w miąższu nerki); układu kielichowo - miedniczkowego (wymiary kielichów, miedniczki, grubość i echogeniczność ściany miedniczki, echogeniczność zatoki nerkowej, połączenie miedniczkowo - moczowodowe, echogenicznośc moczu); moczowodów(średnica, grubość ścian, pęcherzowy odcinek śródścienny - ocens morfologiczna i czynnościowa - badanie dwuwymiarowe w skali szarości - metoda doplerowska kodowana kolorem, ocena ruchomości moczowodów, poszukiwanie refluksu pecherzowo - mocowodowego; pęcherza moczowego - zarys ścian, objętość, opróżnianie; cewki moczowej (dziewczęta - przebieg, morfologia, chłopcy - przebieg, morfologia i ruchomość poszczególnych częśći cewki); tkanek w otoczeniu układu moczowego (nadnercza, przestrzeń zaotrzewnowa, iednica mniejsza).

U większości dzieci USG pozwala odstąpić od wykonywania badań inwazyjnych (urografii, tomografii komputerowej, a niekiedy nawet arteriografii).

1.1.1.1.2. OGRANICZENIA