Reflux, ZUM, wady układu moczowego

TEORETYCZNE I TECHNICZNE PODSTAWY BADANIA

Urografia jest to obrazowa metoda badania nerek oraz dróg wyprowadzających mocz za pomocą wprowadzonych do organizmu środków cieniujących, które silniej niż otaczające tkanki pochłaniają promieniowanie rentgenowskie. Użyte środki cieniujące, po dożylnym wprowadzeniu do krwiobiegu, są szybko usuwane przez nerki. W trakcie naświetlania promieniami rentgenowskimi na ekranie monitora ukazuje się obraz będący skutkiem wydzielania, a następnie wydalania, środka cieniującego w układzie moczowym.

Istnieje możliwość zarejestrowania tego obrazu w dowolnym momencie na kliszy rentgenowskiej.
Wprowadzenie badań USG i coraz częstsze stosowanie diagnostyki izotopowej zmieniło wskazania do wykonywania urografii i w konsekwencji znacznie zmniejszyło częstość tego badania, będącego przed laty podstawową metodą oceny obrazowej układu moczowego (tab. 1).

Urografia powinna być wykonywana: przed planowanym zabiegiem operacyjnym rekonstrukcji układu moczowego i jako badanie kontrolne po takim zabiegu, po prenatalnym wykryciu wodonercza, u niektórych pacjentów z kamicą układu moczowego, u dziewcząt z mimowolnym moczeniem w celu poszukiwania ektopowego ujścia moczowodu.

Przygotowanie do badania nie jest wymagane. Nie podaje się ani środków przeczyszczających, ani leków uspokajających. Żadne ograniczenia podawania płynów nie są konieczne, a u noworodków i niemowląt są wręcz przeciwwskazane. Dzieci starsze pozostają na czczo przed badaniem. Jedynymi przeciwwskazaniami do wykonania urografii są: odwodnienie, zwłaszcza u noworodków z niską masą urodzeniową, nadczynność tarczycy i przebyte istotne powikłania po uprzednim podaniu środka cieniującego

CZEMU SŁUŻY BADANIE?

Za pomocą tego badania można określić dokładnie wielkość, kształt i położenie nerek i ocenić prawidłowość układu kielichowo-miedniczkowego. Badanie jest również pomocne w ustaleniu istnienia kamienia lub kamieni w układzie kielichowo-miedniczkowym lub w drogach wyprowadzających mocz. Badaniem tym można również ocenić skutki obecności kamienia lub kamieni w układzie moczowym. Za pomocą urografii można również stwierdzić istnienie torbieli lub guzów nerek. Na jej podstawie dokonuje się także oceny stopnia zalegania moczu w pęcherzu moczowym (np. w przypadku znacznego przerostu gruczołu krokowego).

1.1.1.1.1. WSKAZANIA DO WYKONANIA BADANIA

Badanie jest wykonywane na zlecenie lekarza

SPOSÓB PRZYGOTOWANIA DO BADANIA

Wieczorem w dniu poprzedzającym badanie powinno się doprowadzić do wypróżnienia (jeśli to konieczne przy pomocy lewatywy). Badanie powinno być wykonane u pacjentów pozostających na czczo. Są to niezbędne warunki dla uzyskania lepszych obrazów ponieważ w innym przypadku nerki i drogi moczowe mogą być przesłonięte przez gazy lub kał zalegające w jelitach. U pacjentów odwodnionych podaje się dodatkowe ilości płynów w postaci infuzji dożylnych w przeddzień lub w dniu badania. U osób wykazujących skłonności do uczuleń badanie wykonuje się pod osłoną leków przeciwuczuleniowych oraz nierzadko w obecności anestezjologa.

BADANIA POPRZEDZAJĄCE

Lekarz prowadzący określa zakres koniecznych badań dodatkowych zwłaszcza oceniających wydolność krążenia oraz funkcje nerek. Konieczne jest określenie stężenia kreatyniny w surowicy. Niezbędne jest także dokonanie oceny stanu nawodnienia chorego oraz wykluczenie schorzeń stanowiących przeciwskazanie do wykonania urografii np. szpiczak mnogi.

OPIS BADANIA

Pacjent do badania układa się w pozycji na wznak. Niekiedy w trakcie wykonywania badania wykonujący je lekarz zaleca przyjęcie innej pozycji np. na lewym boku. Lekarz prowadzący podaje dożylnie (najczęściej do żyły w dole łokciowym) substancję cieniującą (kontrast) w ilości będącej wynikiem przeliczenia na jednostkę masy ciała. Najczęściej używanym środkiem cieniującym jest uropolina zawierająca związki jodu. Przed podaniem kontrastu wykonuje się tzw. puste zdjęcie przeglądowe, a po zaaplikowaniu środka kontrastowego wykonuje się kolejne zdjęcia, najczęściej w 5, 10, 25, i 60 minucie badania. W razie potrzeby (np.w przypadku stwierdzenia bloku odpływu moczu) badanie można przedłużyć do kilku lub kilkunastu godzin. Można również podać w tym czasie dodatkową ilość środka kontrastowego. Wynik badania przekazywany jest w formie opisu z dołączonymi kliszami rentgenowskimi.

1.1.1.1.2. TECHNIKA WYKONANIA BADANIA

A. Niemowlęta

Dziecko powinno być na czczo. Przed wykonaniem pierwszego zdjęcia podaje się porcję mieszanki. Ma to na celu odpowiednie rozdęcie żołądka i przesunięcie ku dołowi pętli jelitowych, rzutujących zwykle na okolicę nerek. Poza tym zdjęcia rentgenowskie wykonuje się w ten sposób, aby kierunek przebiegu promieni rentgenowskich odchylony był w stronę stop badanego dziecka o około 15-20°. Zapewnia to odpowiednie rzutowanie wypełnionego pokarmem żołądka na okolicę nerek i właściwe ich uwidocznienie. Powyższy sposób wykonywania urografii u niemowląt zwany jest metodą Matthei. Pierwsze zdjęcie rentgenowskie, tzw. zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej, wykonuje się po wypełnieniu pokarmem żołądka. Kolejne zdjęcia rentgenowskie wykonuje się po upływie 5 i 10-15 min po wstrzyknięciu środka cieniującego. W razie potrzeby (np. znacznie opóźnione wydzielanie środka cieniującego) wykonuje się także późniejsze zdjęcia, nawet po upływie kilku lub kilkunastu godzin.

B. Dzieci starsze

Sposób wykonywania urografii nie odbiega od schematu badania stosowanego u dorosłych. Po wykonaniu zdjęcia przeglądowego jamy brzusznej kolejne zdjęcie wykonuje się w ciągu pierwszej minuty po wstrzyknięciu środka cieniującego. Zdjęcie to ma na celu ocenę tzw. fazy nefrograficznej urografii, która jest najsilniej wyrażona zanim jeszcze środek cieniujący pojawi się w układzie kielichowo-miedniczkowym. Dalsze zdjęcia wykonuje się ok. 5 i 15 min po zakończeniu podawania środka cieniującego. U chorych. u których występują zaburzenia wydzielania lub wydalania środka cieniującego przez jedną lub przez obie nerki, trzeba wykonać tzw. późne zdjęcia urograficzne, nawet po upływie kilkunastu godzin od początku badania.

Środki cieniujące

U dzieci należy stosować wyłącznie preparaty niskoosmolarne z grupy niejonowych środków cieniujących. Stosowanie takich preparatów zmniejsza częstość powikłań związanych z ich dożylnym podawaniem. Środek cieniujący należy podgrzać do temperatury ciała. U noworodków z prawidłową masą urodzeniową należy podać około 2-3 ml środka cieniującego na 1 kg masy ciała; u noworodków, a zwłaszcza wcześniaków z małą masą urodzeniową, należy stosować nieco mniejsze ilości środka cieniującego i me przekraczać ilości 6-8 ml na badanie. U starszych dzieci podaje się około 1,0-1,5 ml na I k , masy ciała. Wstrzykiwanie dożylne środka cieniującego u noworodków nie może być zbyt szybkie i powinno trwać około 90-120 s. U starszych dzieci środek cieniujący należy podawać szybciej, średnio przez około 60 s.

Urografia czynnościowa u pacjentów z wodonerczem

Urografia jest nie tylko badaniem morfologicznym, ale dostarcza także informacji o czynności układu moczowego. Urografia czynnościowa, z pewnymi modyfikacjami, okazała się przydatną metodą u pacjentów, u których należałoby wyjaśnić, czy istniejące zwężenie w drodze odpływu moczu (najczęściej zwężenie podmiedniczkowe moczowodu) jest przeszkoda urodynamicznie czynną. Przygotowanie, dawkowanie i podawanie środka cieniującego są takie same, jak podczas zwykłej urografii morfologicznej. Po stwierdzeniu zastoju w obrębie układu kielichowo-miedniczkowego podaje się furosemid domięśniowo w dawce ok. 0,5-1,0 mg/kg m.c. Wskutek dużej diurezy, spowodowanej przez furosemid, obserwuje się bardzo szybkie wypłukiwanie środka cieniującego z układu kielichowo-miedniczkowego prawidłowej nerki. Natomiast w nerce, w której istnieje urodynamicznie czynne zwężenie moczowodu, występuje wyraźne zaleganie środka cieniującego w układzie kielichowo-miedniczkowym i narastające poszerzenie miedniczki nerkowej. Efekt ten utrzymuje się w ciągu co najmniej kilkudziesięciu minut po podaniu furosemidu.

Stosuje się modyfikację tej metody także przy badaniu ultrasonograficznym i izotopowym.

CZAS
Badanie trwa zwykle około jednej godziny.

INFORMACJE, KTÓRE NALEŻY ZGŁOSIĆ WYKONUJĄCEMU BADANIE

Przed badaniem

W czasie badania

Powikłania po śródnaczyniowym podawaniu środków cieniujących

Lata osiemdziesiąte przyniosły znaczne zmniejszenie częstości powikłań po srodnaczyniowym podawaniu środków cieniujących (urografia, tomografia komputerowa, arteriografia). Jest to następstwem wprowadzenia nowej generacji środków cieniujących, zaliczanych do grupy związków niejonowych, niedysocjujących w roztworach i obdarzonych bardzo niską osmolarnoscią, zblizoną do osmolalnosci osocza.

Odczyny ustrojowe na wprowadzane srodnaczyniowo środki cieniujące zaliczane są do odczynów anafilaktoidalnych i nieanafilaktoidalnych. Te ostatnie mają podłoże chemotoksyczne, osmotyczne, bądź są bezpośrednio związane z działaniem toksycznym, powodując nieprawidłowe relacje z białkami osocza i hamowanie działania wielu enzymów. W konsekwencji mogą powodować obniżenie oporu obwodowego naczyń krwionośnych, spadek ciśnienia tętniczego i zmiany ilości krwi krążącej.

Zastosowanie nowej generacji środków cieniujących, zwanych niejo­nowymi, znacznie zmniejszyło możliwość powstawania zaburzeń osmolalności osocza i spowodowało zmniejszenie o około 80% częstości występowania tzw. lekkich i umiarkowanych odczynów ustrojowych (nudności, wymioty, odczyny skórne, niewielkie zaburzenia funkcji krążeniowo - oddechowych). Już ten fakt powoduje, ze u wszystkich dzieci, pomimo wysokiej ceny tych preparatów, powinno się podawać donaczyniowo wyłącznie preparaty niskoosmolarne.

Przyjmuje się, ze zgon zdarzyć się może raz na około 50 000 do 100 000 badań, zaś jeden przypadek ciężkiej reakcji (obrzęk płuc, wstrząs, zatrzymanie krążenia, zatrzymanie oddechu) może przypadać raz na około 5 000 badań. Opublikowano dotąd w piśmiennictwie jedynie kilka przypadków zgonów dzieci w następstwie wykonanej urografii. Dotyczyły one noworodków i niemowląt z bardzo niską masą urodzeniową, u których w czasie urografii podano wyjątkowo wysokie dawki niejonowego, wysokoosmolarnego środka cieniującego.