Reflux, ZUM, wady układu moczowego

Pierwszym etapem badania jest obserwacja dziecka pod kątem stanów zagrożenia życia. Zaburzenia świadomości, duszność, sinica, drgawki są zawsze objawami wskazującymi na konieczność natychmiastowej interwencji. W chorobach nerek mogą one wystąpić w przebiegu ostrej i przewlekłej zaostrzonej lub skrajnej niewydolności nerek, w zespole hemolityczno-mocznicowym i w przełomie nadciśnieniowym, niezależnie od pierwotnej przyczyny tych stanów chorobowych.

Zachowanie się dziecka podczas badania, sposób poruszania się i mówienia, przyjmowanie przymusowej pozycji, wygląd i wyraz twarzy, zabarwienie skory i błon śluzowych, a u niemowląt rodzaj i nasilenie płaczu, muszą być poddane ocenie w następnej kolejności.

U dzieci z przewlekłą zaawansowaną niewydolnością nerek, z objawami osteodvstrofii nerkowej, można stwierdzić zmiany typowe dla krzywicy lub inne deformacje kostne, którym mogą towarzyszyć bóle stawów i kości. Objawy krzywicy witamino-D-odpornej wystepują w wielu turbulopatiach. Dzieci leczone długotrwale glikokortykosteroidami w przebiegu chorób nerek: mają charakterystyczną sylwetkę: niski wzrost, otyłość ze względnie szczupłymi kończynami, twarz księżycowatą, często deformacje kończyn dolnych.

Rozwój somatyczny ocenia się na podstawie pomiaru masy ciała, wzrostu oraz cech dojrzewania płciowego w oparciu o ogólnie przyjęte kryteria, uwzględniające wiek i płeć dziecka. Orientacyjnie stall odżywienia powinno się oceniać na podstawie ilości tkanki tłuszczowej i masy mięśniowej. Zaburzenia rozwoju dziecka obserwuje się w wielu przewlekłych chorobach układu moczowego: w wadach wrodzonych z nawracającymi zakażeniami, a przede wszystkim w przewlekłej niewydolności nerek, gdzie często opóźnione jest również dojrzewanie płciowe. Niedobory wzrostu są typowe dla wielu tubulopatii oraz jako następstwo niepożądanego działania glikokortylcosteroidow podczas przewlekłego ich stosowania.

Zaburzenia gospodarki wodnej towarzyszą wielu schorzeniom układu moczowego. U niemowląt podsychająca błona śluzowa jamy ustnej, zapadnięte ciemię i plastyczna skora są cechami odwodnienia, do którego może dojść w , przebiegu wymiotów i ostrej biegunki towarzyszącej zespołowi hemolityczno-mocznicowemu czy zakażeniu układu moczowego. Biegunka z odwodnieniem może być przyczyną przednerkowej ostrej niewydolności nerek i w jej pierwszej fazie badaniem fizykalnym można stwierdzić objawy odwodnienia. Do odwodnienia może dojść również w wyniku wielomoczu. U odwodnionych starszych dzieci rzadko dochodzi do objawu plastycznej skory, częściej obserwuje się tylko jej suchość i brak wilgotności błon śluzowych.

Przewodnienie, związane ze zwiększeniem ilości płynu w tkance podskórnej, manifestuje się obwodowymi obrzękami, które łatwo stwierdzić oglądaniem lub stosując ucisk wzdłuż kości piszczelowej. Zwiększenie ilości płynu zewnątrzkomórkowego może powodować wzrost ciśnienia tętniczego, wodobrzusze, obrzęk płuc, mózgu czy hepatosplenomegalię. Przewodnienie może wystąpić m.in.: w zespole nerczycowym na tle rożnych, pierwotnych i wtórnych glomerulopatii, w ostrym kłebuszkowym zapaleniu nerek, w ostrej i zaostrzonej lub schylkowej niewydolności nerek.

Zmiany skórne i ich lokalizacja u pacjentów ze schorzeniami nerek często ułatwiają postawienie prawidłowego rozpoznania.

Szczegółowe badanie przedmiotowe

Głowa

Wiele anomalii dotyczących budowy czaszki, oczu, uszu występuje we wrodzonych zespołach chorobowych, którym towarzyszą zaburzenia ze strony nerek i dróg moczowych.

Wśród chorób nabytych wiążących się z nieprawidłowościami w zakresie twarzoczaszki i patologią nerkową należy wymienić ziarniniaka Wegenera (vasculitis), w którym stwierdza się krwawienia z nosa, nieżyt nosa, a w późniejszym etapie choroby - nos siodełkowaty.

W wybranych przypadkach badanie pediatry powinno uzupełnić szczegółowe badanie oczu przez okulistę, dziecięcego. Może on stwierdzić: zwapnienia twardówki w przebiegu hiperkalcemii lub hiperfosforemii (m.in. w przewlekłej niewydolności nerek), przebarwienia w siatkówce i złogi cystyny w rogówce w cystynozie, w zespole Alporta przedni stożek soczewki lub jej zwichniecie, zapalenie błony naczyniowej oka w młodzieńczym przewlekłym zapaleniu stawów, zaćmą w zespole Lowe'a tub u dzieci długotrwale leczonych glikokortykosteroidatni. Badając dno oka, uwidacznia się zmiany typowe dla nadciśnienia, cukrzycy oraz zmiany naczyniowe w przebiegu vasculitis. Badanie w lampie szczelinowej może ujawnić obecność zaćmy występującej u niektórych dzieci po leczeniu glikokortykosteroidami.

Z kolei pomoc laryngologa dziecięcego jest niezbędna w potwierdzeniu zespołu Alporta - z reguły bowiem ubytki słuchu wykrywane są jedynie badaniem audiologicznym i dotyczą tonów o wysokiej częstotliwości. Niedosłuch o charakterze odbiorczym stwierdza się u dużego odsetka dzieci z przewlekłą niewydolnością nerek. Niedosłuch związany z uszkodzeniem nerwu słuchowego może towarzyszyć dystalnej kwasicy kanalikowej, obserwowany jest również u pacjentów leczonych aminog1ikozydami.

Przed przystąpieniem do standardowego badania należy ocenić zapach ~ ust; amoniakalny wskazuje na mocznicę.

Stan zapalny gardła i migdałków podniebiennych towarzyszy często ostrym glomerulopatiom, nefropatii IgA oraz początkowej fazie zespołu nerczvcowego.

Ważny jest stall uzębienia; próchnica zębów może być źródłem ostrego popaciorkowcowego kłębuszkowego zapalenia nerek.

Klatka piersiowa

Noworodki i niemowlęta bada się na zmianę w pozycji lezącej na plecach i na boku, ze starszym dzieckiem postępuje się jak z dorosłymi. Zwróc ić trzeba uwagę na liczbę i głębokość oddechów oraz rytm oddechowy. Hiperwentylacja wskazuje na kwasicę metaboliczną (oddech Kussmaula), przyspieszony oddech z wciąganiem międzyzebrzy -- na obrzęk płuc towarzyszący ostrej lub schyłkowej niewydolności nerek. Klatkę piersiową ocenia się pod kątem symetryczności oraz deformacji, które można obserwować w osteodystrofii nerkowej w przebiegu przewlekłej niewydolności nerek lub niektórych wrodzonych tubulopatii. W niektórych przypadkach zespołu nerczycowego można stwierdzić obecność wolnego płynu w jamie opłucnej; rozsiane obustronne rzqzenia drobnobankowe wskazują na obrzęk płuc. W kolagenozach i waskulopatiach z zajęciem nerek mogą wystąpić zmiany osłuchowe typowe dla zapalenia płuc i górnych dróg oddechowych. Dychawica oskrzelowa jest charakterystycznym objawem w zapaleniu naczyń typu Churga-Straussa, w przebiegu którego może rozwinąć się zewnątrzwłośniczkowe zapalenie kłębuszkow nerkowych.

Oceniając układ krążenia, bada się tętno (częstość, miarowość, stopień vvypełnienia naczyń), osłuchuje się duże tętnice, dokonuje się, pomiaru ciśnienia tętniczego oraz bada serce.

Brak tętna lub jego osłabienie na tętnicy ramieniowej oraz szmer nad tętnicą nadobojczykową lub aortą wskazuje na chorobę Talcayashu, w której często dochodzi do zwężenia tętnic nerkowych. Niewyczuwalne lub słabe tętno na kończynach dolnych i podwyższone ciśnienie na kończynach górnych jest objawem zwęzenia cieśni aorty. Obecność szmerów nad dużymi naczyniami może być objawem uogólnionego zapalenia naczyń lub zwężenia tętnicy nerkowej.

lntegralną częścią badania fizykalnego jest pomiar ciśnienia tętniczego. U niemowląt i małych dzieci pomiar manometrem rtęciowym jest trudny z uwagi na częsty niepokój i brak współpracy. Zaleca się, tu aparaty elektroniczne z pomiarern metodą oscylometyczną. Ważne jest przestrzeganie zasad dotyczących techniki pomiaru, a szczególnie odpowiedniej szerokości mankietu, i jego powtórzenie 2-3 razy w trakcie trwania badania, gdyż pierwszy pomiar wykazuje zazwyczaj wartości zawyżone. U dzieci interpretacja wyników oparta jest na siatkach centylowych w zależności od płci, wieku i percentyla wzrostu. Wartości ciśnienia skurczowego lub rozkurczowego mieszczce się poniżej90. percentyla uznane są za prawidłowe, pomiędzy 90. a 95. percentylem definiuje się jako "wysokie prawidłowe" lub "graniczne". Za nadciśnienie przyjmuje się wartości przekraczające 95. percentyl i utrzymujące się w 3 niezależnych pomiarach. Choroby nerek są często przyczyną nadciśnienia u dzieci.

Przy badaniu serca zwraca się uwagę, na jego wielkość, tony oraz obec ność patologicznych szmerów. Kardionlegalia może odzwierciedlać stan długotrwałego nadciśnienia czy kardiomiopatii mocznicowej. Objawy zapalenia mięśnia sercowego mogą wystąpić w nefropatii mocznicowej; zapalenie osierdzia z charakterystycznym szmerem tarcia osierdziowego jest wyrazem zaawansowanej mocznicy, obecnie rzadko spotykanej. Obecność patologicznych szmerów nad sercem może być związana z niedokrwistością towarzyszącą wielu chorobom nerek.

Jama brzuszna

Badanie należy rozpoczynać od oglądania powłok brzusznych i oceny wielkości brzucha, wyglądu skory, tkanki podskórnej oraz stanu naczyń krwionośnych. Należy zwracać uwagę na obecność przepuklin, co ma istotne znaczenie u dzieci leczonych ciągłą ambulatoryjną dializą otrzewnową i u tych, które mają być do niej zakwalifikowane. Powiększenie brzucha w chorobach układu moczowego może być związane z obecnością wolnego płynu w jamie brzusznej (zespól nerczycowy), powiększeniem nerek, wątroby i śledziony Iub przepełnionym pęcherzem moczowym. U niemowląt z zespołem "suszonej śliwki" , któremu towarzyszą rożne anomalie rozwojowe układu moczowo-plciowego, powiększony, rozlany brzuch jest wynikiem wrodzonego braku mięsni ściany jamy brzusznej.

Bolesnosc brzucha przy obmacywaniu występuje w przebiegu zakażeń układu moczowego, plamicy Schonleina-Henocha, zespole hemolityczno-mocznicowym, ostrych glomerulopatiach. Objawy ostrego brzucha mogą wystąpić w przebiegu ostrej fazy zespołu nerczycowego (kryzy brzuszne). Im młodsze dziecko, tym lokalizacja jest trudniejsza do określenia. U dzieci starszych określenie bolesnej okolicy jest możliwe. Przy zapaleniu pęcherza moczowego można stwierdzić tkliwość nad spojeniem łonowym, przy odmiedniczkowym zapaleniu nerek-w rzucie nerek. Dodatni objaw Goldflama występuje w ostrym odmiedniczkowym zapaleniu nerek, kamicy, ostrym kłębuszkowym zapaleniu nerek. Glębsze obmacywanie brzucha, które rozpoczyna się od okolic niebolesnych, pozwala na stwierdzenie powiększenia narządów jamy brzusznej oraz oporów patologicznych.

Tylko u zdrowych noworodków nerki mogą być wyczuwalne, w późn iejszych okresach życia są dostępne przy obmacywaniu jedynie w przypadku ich znacznego powiększenia. Badanie nerek najlepiej przeprowadzać u dziecka w pozycji lezącej, z lekko uniesioną glową i kończynami górnymi ułożonymi wzdłuż ciała. Prawą nerkę bada się, układając lewą dłoń w okolicy lędźwiowej, przy jednoczesnym poziomym ułożeniu ręki prawej na przedniej ścianie brzucha, na prawo od pępka. Przy głębokim wdechu i ucisku lewą dłonią do przodu prawą ręką uciska się, powłoki brzuszne do przodu i w gorę; w ten sposób można łatwo wymacać dolny biegun powiększonej nerki, zwłaszcza u dzieci szczupłych. Lewą nerkę bada się podobnie, choć z powodu bliskości śledziony nie jest ona tak łatwo dostępna jak prawa. Na leży zwrócić uwagę na wielkość, kształt i spoistość nerek. Powiększenie nerek może być wynikiem wodonercza, wówczas spoistość nerek jest mała, lub tez wielotorbielowatosci, zakrzepu żyły nerkowej czy nowotworu, przy których stwierdza się, twardy opór. W przypadku wielotorbielowatosci nerek czasami można wyczuć ich nierówną powierzchnie. Jednak u niemowląt trudno jest na tej podstawie odróżnić wielotorbielowatosc nerek od wodonercza.

Powiększenie wątroby i śledziony w powiązaniu z chorobami nerek jest najczęściej wynikiem chorób układowych, bakteryjnych czy nowotworowych, w przebiegu których zajęte są również nerki. Często występuje w zespole hemolityczno-mocznicowym. W przypadku wielotorbielowatosci nerek hipersplenizm jest wynikiem zmian włóknistych w wątrobie, które współistnieją w tym schorzeniu.

Stwierdzając badaniem palpacyjnym duży pqcherz moczowy, należy dziecko ponownie zbadać po oddaniu moczu. Ważna jest konsystencja wymacanego w rzucie pęcherza oporu. Miękka sugeruje zaleganie moczu, co ma miejsce przy anomaliach rozwojowych dolnych dróg moczowych (zarośnięcie lub zwężenie cewki moczowej, zastawka cewki tylnej u chłopców) lub zaburzeniach nabytych obrzęk cewki moczowej, kamień moczowy w cewce, ucisk na pęcherz przez masy nowotworowe). Twarda konsystencja powiększonego pęcherza może mieć związek z rhabdomiosarcoma. W każdym przypadku zalegania moczu należy wykonać badanie per rectum w celu wykluczenia obecności nieprawidłowych mas w miednicy malej.

Bardzo ważnym elementem badania jamy brzusznej jest osłuchiwanie. Stwierdzenie u dziecka z nadciśnieniem obecności szmeru naczyniowego w okolicy pępka nasuwa podejrzenie zwężenia tętnicy nerkowej.

Narządy płciowe

W badaniu przedmiotowym niewybaczalne jest pominiecie badania narządów płciowych. U dziewczynek z nawracającymi zakażeniami dróg moczowych zaczerwieniona błona śluzowa sromu oraz obecność wydzieliny pomiędzy wargami sromowymi i w przedsionku pochwy świadczy o stanie zapalnym. Ważny jest charakter wydzieliny, ropny - przemawia za zakażeniem bakteryjnym. Oglądając srom, należy zwrócić uwagę, na ewentualne zrośnięcie warg sromowych mniejszych (synechia) i uszkodzenia mechaniczne, które mogły powstać w wyniku masturbacji lub wykorzystywania seksualnego.

U chłopców należy obejrzeć napletek, a po jego odprowadzeniu sprawdzić lokalizacje, ujścia cewki moczowej i, podobnie jak u dziewczynek - wygląd błony śluzowej i obecność patologicznej wydzieliny. Hipospadiazie mogą towarzyszyć inne anomalie rozwojowe dolnych dróg moczowych. Obustronne wnętrostwo może być objawem zespołu "suszonej śliwki", a w połączeniu z obojnactwem rzekomym męskim może współistnieć z nephroblastoma czy z zespołem Denys-Drash, w którym występuje kłębuszkowe zapalenie nerek. U noworodków istotne jest oglądanie okolicy odbytu. Zarośniecie, nieprawidłowy wygląd odbytu tub fałdu pośladkowego wskazuje na konieczność poszukiwania innych anomalii rozwojowych, w tym układu moczowego.

Układ nerwowy

Zaburzenia neurologiczne w chorobach nerek mogą mieć różnorodny charakter, a przebieg od łagodnych do źle rokujących. Drgawki są najczęściej wynikiem toksemii mocznicowej, nagłego wzrostu nadciśnienia tętniczego (np. w ostrym klebuszkowym zapaleniu nerek) oraz zaburzeń elektrolitowych (hipo- i hipematremia, hipokalcemia, hipomagnezemia). Obserwuje się je w przebiegu ciężkiego zespołu hemolityczno-mocznicowego tub innych uogólnionych waskulopatii z zajęciem nerek i mózgu. Drgawki z utratą przytomności mogą wystąpić również w rozsianym toczniu ukladowym. Ciężkiemu nadciśnieniu mogą towarzyszyć zaburzenia widzenia, objawy udaru i porażenia nerwu twarzowego. W przewlekłej niewydolności nerek można stwierdzić ponadto objawy przewlekłej encefalopatii (zmęczenie, senność, zaburzenia koncentracji tub pobudzenie, drżenia mięśniowe) oraz objawy polineuropatii obwodowej (parestezje, "zespół niespokojnych nóg", osłabienie tub zniesienie odruchów ."ścięgnistych").

Objawy zapalenia mózgu i opon mózgowo - rdzeniowych mogą, towarzyszyć nefropatii toczniowej. Ze strony nerwów obwodowych można stwierdzić porażenie nerwu strzałkowego tub kulszowego. Zapalenie nerwów obwodowych i czaszkowych może wystąpić w zianiniaku Wegenera. U noworodków ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek może się manifestować objawami z ośrodkowego układu nerwowego, takimi jak: niepokój tub apatia i senność, drgawki z utratą przytomności, rmeningisrnus. U dzieci z pęcherzem neurogennym zaburzone są funkcje czuciowe i ruchowe kończyn dolnych, odruchy ścięgniste i analno-skorny są zniesione bądź osłabione.

Stan psychiczny dziecka, orientacyjnie oceniany podczas badania fizykalnego, należy w uzasadnionych przypadkach, a zwłaszcza w przewlekłych chorobach nerek, uzupełnić badaniem przez psychologa dziecięcego.

Układ ruchu

Standardowe badanie tego układu obejmuje ocen mięsni, kośćca i stawów. Osłabienie i zaniki mięśniowe mogą wystąpic u pacjentów z przewlekłą mocznicą oraz u dzieci z niektórymi wrodzonymi typami tubulopatii (np. zespól Lowe'a). Obniżenie napięcia mięśniowego można tez obserwować jako powikłanie przewlekłej kortykosteroidoterapii w chorobach kłębuszków nerkowych. O krzywicy i rożnych deformacjach kostnych w przebiegu przewlekłej niewydolności nerek i tubulopatii była mowa powyżej. Są one wyrazem osteodystrofii nerkowej.

Skrzywienia kręgosłupa, zaburzenia rozwoju kości kończyn dolnych obserwuje się u dzieci z pęcherzem neurogennym spowodowanym przepukliną oponowo-rdzeniową. Deformacja lub brak kości krzyżowej może również przemawiać za tym schorzeniem. Rożnego typu artropatie występują w przebiegu zapalnych chorób tkanki łącznej z zajęciem nerek: toczniu rumieniowatym układowym, młodzieńczym przewlekłym zapaleniu stawów powikłanym amyloidozą, plamicy Schonleina-Henocha i innych postaciach waskulopatii. Obrzęki i bóle stawów pojawić się, mogą w przebiegu polekowego ostrego śródmiąższowego zapalenia nerek. Zespołowi Lesch-Nyhana z kamicą moczanową towarzyszyć mogą zmiany zapalne stawów międzypaliczkowych..

Quote this article on your site