Reflux, ZUM, wady układu moczowego

Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek jest to ostre zakażenie tkanki nerek przez bakterie dostające się do nerek drogą wstępującą z dolnego odcinka dróg moczowych przez moczowody. Może dotyczyć obu nerek lub być jednostronne. Zwykle jest wynikiem zakażenia dolnego odcinka dróg moczowych (zapalenie pęcherza moczowego), szczególnie przy współistniejącym okazjonalnym (czynnościowym) lub trwałym (refluks pęcherzowo-moczowodowy) wstecznym odpływie moczu z pęcherza wzdłuż moczowodów do miedniczki nerkowej.

W warunkach prawidłowych mocz znajdujący się w pęcherzu moczowym, moczowodach i nerkach jest jałowy. W końcowym odcinku cewki moczowej mogą znajdować się bakterie, które jednak zwykle nie powodują zakażenia. Organizm dysponuje szeregiem mechanizmów obronnych zapobiegających rozmnażaniu się bakterii w układzie moczowym, takich jak niskie pH moczu, obecność specjalnych związków wyścielających błonę śluzową dróg moczowych, wydzielanie do moczu przeciwciał odpornościowych, prawidłowy mechanizm opróżniania pęcherza itp.

Przyczyny
Drobnoustroje najczęściej dostają się do układu moczowego drogą wstępującą z cewki moczowej (95% przypadków). Bardzo rzadko, przy współistniejących innych poważnych schorzeniach, zarazki mogą być przeniesione do układu moczowego z innych narządów, z krwią lub limfą.

Główną przyczyną ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek są bakterie stanowiące około 90% przyczyn. Najczęściej spotykanymi są pałeczki jelitowe (Escherichia coli stanowi około 70-80%) oraz gronkowiec. Mocz stanowi dla nich bardzo dobrą pożywkę. Grzybicze zakażenie występuje najczęściej u osób z obniżoną odpornością, długotrwale zażywających antybiotyki lub leki immunosupresyjne, zacewnikowanych albo po innych zabiegach na drogach moczowych. Innymi patogenami odpowiedzialnymi za zakażenie dróg moczowych są chlamydie, mikolazmy, dwoinka rzeżączki oraz wirusy (głównie herpes simplex). Te drobnoustroje są zwykle przenoszone drogą płciową i zakażenie dróg moczowych przez nie wywoływane stanowią główny problem u kobiet aktywnych seksualnie.

Ze względu na różnice w budowie anatomicznej zakażenie dróg moczowych częściej rozwija się u kobiet niż u mężczyzn. Dodatkowym czynnikiem zwiększającym ryzyko zakażenia u kobiet jest stosunek płciowy.

Ryzyko zakażenia układu moczowego jest także większe w przypadku:
- istnienia przeszkód w odpływie moczu (wady budowy poszczególnych części układu moczowego, wsteczny odpływ pęcherzowo-moczowodowy, guzy uciskające na drogi moczowe, zaburzenia neurologiczne opróżniania pęcherza) - mocz zalegający w drogach moczowych jest bardzo dobrą pożywką dla bakterii, dodatkowo nie są one skutecznie wymywane z układu moczowego wraz ze strumieniem moczu,
- kamicy nerkowej - kamienie mogą powodować utrudnienie odpływu moczu, drażnią błonę śluzową prowadząc do wytworzenia się stanu zapalnego oraz są siedliskiem bakterii, które namnażają się na ich powierzchni lub we wnętrzu,
- kobiet w ciąży i połogu - przez hormonalnie uwarunkowane zmniejszenie napięcia mięśni pęcherza i moczowodów oraz ucisk powiększającej się macicy,
- osób w zaawansowanym wieku - zarówno ze względu na trudności w utrzymaniu higieny osobistej, zaburzenia w opróżnianiu pęcherza przez powiększony gruczoł krokowy u mężczyzn czy opadanie macicy u kobiet, jak również przez ogólnie słabszą aktywność przeciwbakteryjną,
- cukrzycy - cukier w moczu jest doskonałą pożywką dla bakterii, ponadto u chorych z cukrzycą rolę odgrywa osłabienie ogólnej odporności organizmu, powikłania neurologiczne prowadzące do zaburzeń opróżniania pęcherza, jak też rozwój nefropatii cukrzycowej,
- cewnikowania i innych zabiegów urologicznych przez mechaniczne wprowadzenie bakterii do układu moczowego,
- innych chorób nerek,
- nadużywania środków przeciwbólowych i przeciwzapalnych, które osłabiają mechanizmy obronne organizmu oraz uszkadzają nerki,
- przyjmowania leków immunosupresyjnych, które osłabiają odporność.

Objawy
Choroba zaczyna się nagle silnym bólom okolicy lęd?wiowej, któremu towarzyszy wysoka gorączka z dreszczami i uczuciem ogólnego rozbicia. Mogą występować nudności i wymioty oraz objawy zapalenia pęcherza moczowego: częsta potrzeba oddania moczu, naglące parcie na mocz, bóle dołem brzucha. Okolica nerek jest bolesna przy wstrząsaniu.

Rozpoznanie
W przypadku ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek mocz może być mętny lub podbarwiony krwią. W badaniu ogólnym moczu stwierdza się liczne leukocyty i bakterie, białko, mogą być obecne krwinki czerwone. Badanie bakteriologiczne moczu wykazuje obecność dużej liczby bakterii. USG nerek może wykazać ich powiększenie, a w przypadku współistnienia innych schorzeń lub wad nerek - objawy charakterystyczne dla tych chorób.

Wystąpienie jednostronnego odmiedniczkowego zapalenia nerek sugeruje zaburzenia odpływu moczu z tej nerki. Lekarz może wówczas zlecić badanie USG jamy brzusznej i/lub inne badania, aby wykluczyć istnienie przeszkód w odpływie moczu, które mogłyby w przyszłości sprzyjać kolejnym epizodom zapalenia.

Obecność leukocyturii u chorych z jałowym moczem ("leukocyturia jałowa") stwierdza się:
- u osób już leczonych, - u osób zakażonych dwoinką rzeżączki,
- w nierzeżączkowym zapaleniu cewki moczowej,
- w gruźlicy dróg moczowych,
- zespole Reitera (zapalenie stawów, zapalenie spojówek, zapalenie cewki moczowej).

Badanie bakteriologiczne tzw. posiew moczu ma na celu zidentyfikowanie rodzaju bakterii wywołujących zapalenie oraz ich wrażliwości na różne antybiotyki, aby zoptymalizować leczenie.

Czasem stwierdza się bezobjawowy bakteriomocz. Charakteryzuje się on obecnością bakteri w drogach moczowych, wykrywane w badaniu ogólnym i bakteriologicznym moczu, które nie powodują jednak żadnych dolegliwości subiektywnych. W około połowie przypadków zakażenie ustępuje samoistnie, jednakże przy współistnieniu wad układu moczowego lub innych schorzeń może dojść do rozwoju objawów klinicznych. Stan taki wymaga leczenie jedynie u kobiet w ciąży, dzieci i osób wykazujących przeszkodę w odpływie moczu.

Zapobieganie
W zapobieganiu odmiedniczkowemu zapaleniu nerek najważniejszą rolę pełni odpowiedni styl życia. Dbałość o właściwą higienę osobistą zmniejsza ryzyko zakażenia bakteriami Escherichia coli bytującymi w okolicy odbytu. Częste opróżnianie pęcherza wymywa bakterie z układu moczowego uniemożliwiając im namnażanie się - jest to szczególnie ważne u osób podatnych na częste zakażenia układu moczowego. Przyjmowanie ponad 2 litry płynów na dobę zwiększa diurezę wymywając bakterie z dróg moczowych. Powinno się unikać napojów drażniących pęcherz moczowy (kofeina, alkohol, soki cytrusowe). Każde zakażenie dróg moczowych powinno być odpowiednio wcześnie i skutecznie leczone.

Leczenie
Postępowanie w stanie zapalnym pęcherza moczowego polega na leczeniu przyczynowym polegającym na usunięciu przeszkody w odpływie moczu lub wyeliminowaniu i leczeniu czynników predysponujących.

W pozostałych przypadkach postępowanie polega na leczeniu objawowym. W każdym przypadku rozpoznania ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek konieczne jest rozpoczęcie intensywnego leczenia przeciwbakteryjnego. W lżejszych postaciach rozpoczyna się podawanie antybiotyku doustnie, najpierw zgodnie z teoretyczną wiedzą o najczęstszych przyczynach zakażenia. Po otrzymaniu wyniku badania bakteriologicznego moczu z określeniem wrażliwości bakterii na poszczególne antybiotyki lub w przypadku braku reakcji po 2 dobach leczenia może być konieczna zmiana antybiotyku na inny lub też podanie antybiotyku pozajelitowo (domięśniowo lub dożylnie). Oprócz tego stosuje się leki przeciwgorączkowe, przeciwbólowe i rozkurczowe.

Postępowanie ogólne polega na:
- leżeniu w łóżku,
- przyjmowaniu co najmniej 2 litrów płynów na dobę, tak aby dobowa ilość wydalanego moczu wynosiła ok. 2 litrów przy braku przeciwwskazań,
- regularne wypróżnianie pęcherza, oddawanie moczu bezpośrednio przed snem oraz po stosunku płciowym,
- utrzymywanie właściwej higieny osobistej, częste podmywanie pod bieżącą wodą,
- unikanie zaparć,
- odstawienie leków przeciwbólowych uszkadzających nerki.
Przy właściwym i wcześnie rozpoczętym leczeniu objawy szybko ustępują. Mimo poprawy nie wolno bez zalecenia lekarza przerwać leczenia antybiotykami, gdyż zakażenie może nawrócić. Po leczeniu wskazane jest kontrolne badanie bakteriologiczne moczu, aby upewnić się o skuteczności terapii.

W cięższych przypadkach odmiedniczkowego zapalenia nerek, przebiegających z dużą gorączką i silnymi dolegliwościami lub po wykryciu przeszkód w odpływie moczu konieczne jest leczenie szpitalne i dożylne podawanie antybiotyków oraz dokładniejsza diagnostyka i leczenie zaburzeń odpływu moczu. W większości przypadków rokowanie jest dobre. Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek może mieć jednak ciężki przebieg u osób starszych oraz pacjentów z osłabioną czynnością układu odpornościowego. U osób tych większe jest ryzyko powikłań i upośledzenia funkcji nerek.

Głównymi powikłaniami ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek są:
- wznowa zapalenia czyli, nawrót zakażenia tym samym gatunkiem bakterii w ciągu 3 tygodni od zakończenia leczenia zapalenia pęcherza moczowego, jeśli po leczeniu mocz był jałowy. Wznowa świadczy o nieskuteczności leczenia i występuje najczęściej u pacjentów z współistniejącymi innymi schorzeniami dróg moczowych lub z osłabioną odpornością, dlatego oprócz leczenia przeciwbakteryjnego wymaga pogłębionej diagnostyki dla ustalenia jej przyczyn,
- uogólnienie się zapalenia (posocznica),
- ostra niewydolność nerek.
Leczenie bakteriurii bezobjawowej jest wskazane u kobiet w ciąży, dzieci, chorych na cukrzycę, po przeszczepach i z upośledzonym odpływem moczu. Quote this article on your site