Reflux, ZUM, wady układu moczowego

TEORETYCZNE I TECHNICZNE PODSTAWY BADANIA

Cystoureterografia mikcyjna jest to obrazowa metoda badania dróg wyprowadzających mocz, czyli cewki moczowej, pęcherza moczowego i ewentualnie moczowodów przy pomocy promieni rentgenowskich. W badaniu tym środek cieniujący (kontrast),

który pochłania promieniowanie rentgenowskie, podaje się wstecznie (przez cewkę moczową). Podczas prześwietlenia na ekranie monitora ukazuje się obraz będący skutkiem obecności środka cieniującego w drogach moczowych. W określonych momentach (również podczas oddawania moczu - mikcji) dokonuje się rejestracji obrazu na zdjęciu rentgenowskim.

W wielu przypadkach cystouretrografia jest jedynym badaniem pozwalającym na wykrycie anomalii pęcherza moczowego i cewki moczowej. Cystouretografia mikcyjna stanowi niejako swoisty układ odniesienia (tzw. "złoty standard") dla innych, nierentgenowskich metod diagnostyki obrazowej. Pierwsze próby uwidocznienia pęcherza i cewki moczowej przeprowadzono już w latach 1906-1910, jednak dopiero w 1930 r. wykonano u dziecka pierwszą cystouretrografię mikcyjną. Począwszy od lat pięćdziesiątych badanie to stało się, obok urografii, rutynowym badaniem rentgenowskim układu moczowego u dzieci. Wskazaniami do cystouretografii mikcyjnej są: zakażenia układu moczowego; wodonercze w okresie płodowym; nieprawidłowości rozwojowe zewnętrznych narządów płciowych oraz odbytu i odbytnicy; wady kręgosłupa lędźwiowego i kości krzyżowej; odpływ pęcherzowo-moczowodowy u rodzeństwa.

Bdanie można wykonać w dwojaki sposób, albo po uprzednim wprowadzeniu cewnika do pęcherza, albo przez nakłucie nadłonowe. Ten drugi sposób badania powinno się stosować w przypadkach, w których istnieje przeszkoda w obrębie cewki moczowej, uniemożliwiająca lub utrudniająca wprowadzenie cewnika. Nadłonowe nakłucie pęcherza moczowego zmniejsza ryzyko w następstwie cystografii mikcyjnej.

CZEMU SŁUŻY BADANIE?
Badanie służy uwidocznieniu wszelkich zmian zachodzących w dolnym odcinku dróg moczowych. Metoda ta jest szczególnie cenna w rozpoznawaniu wad wrodzonych cewki moczowej, pęcherza moczowego lub moczowodów u dzieci. Na jej podstawie dokonuje się także oceny stopnia cofania się moczu z pęcherza do moczowodu w przypadku istnienia odpływu wstecznego pęcherzowo-moczowodowego oraz stopnia zalegania moczu w pęcherzu moczowym.

WSKAZANIA DO WYKONANIA BADANIA

Wady wrodzone cewki moczowej.

Zwężenie cewki moczowej.

Wady wrodzone pęcherza moczowego

Urazy pęcherza moczowego.

Odpływy wsteczne pęcherzowo-moczowodowe.

Nietrzymanie moczu.

Ocena dolnego odcinka dróg moczowych przed planowanym przeszczepem nerki.

Badanie jest wykonywane na zlecenie lekarza

SPOSÓB PRZYGOTOWANIA DO BADANIA

Badanie powinno być wykonane u pacjentów na czczo. Wieczorem w dniu poprzedzającym badanie należy doprowadzić do wypróżnienia (badanie wykonuje się zwykle rano). W tym celu można kilka godzin wcześniej zastosować łagodne środki przeczyszczające lub jeśli to konieczne - lewatywę. Właściwe wypróżnienie jest niezbędne w celu uzyskania lepszych obrazów ponieważ w innym przypadku drogi moczowe mogą być przysłonięte przez gazy lub kał zalegające w jelitach. W dniu poprzedzającym badanie należy zadbać o należyte nawodnienie organizmu poprzez picie stosownej ilości płynów. Niekiedy lekarz prowadzący może zlecić podanie dodatkowych ilości płynów w infuzji dożylnej (kroplówce) w dniu poprzedzającym lub w dniu badania. Badanie wykonuje się w znieczuleniu miejscowym

BADANIA POPRZEDZAJĄCE

Badania oceniające funkcję nerek. Konieczne jest badanie ogólne moczu i określenie stężenia kreatyniny w surowicy. Należy również wykluczyć obecność czynnej infekcji układu moczowego (badanie posiewu moczu).Badania nie wykonuje się u osób z aktualnie istniejącą infekcją układu moczowego.

OPIS BADANIA

Bezpośrednio przed przystąpieniem do cewnikowania dolnych dróg moczowych, pacjentowi wykonuje się (w pozycji leżącej na wznak) zdjęcie rentgenowskie jamy brzusznej i układu moczowego - tzw. puste zdjęcie przeglądowe. Następnie, poleca się pacjentowi przyjąć pozycję na wznak z lekko rozchylonymi nogami (zwykle na fotelu urologiczno-ginekologicznym). Pacjent jest rozebrany do połowy (dolna połowa ciała). Badający podaje środek znieczulający miejscowo w postaci żelu. Następnie poprzez cewkę moczową zakłada pacjentowi cewnik do pęcherza moczowego. Badający wstrzykuje strzykawką przez cewnik środek cieniujący (w objętości stosownej do masy ciała) do dróg wyprowadzających mocz. Najczęściej używanym środkiem kontrastowym jest uropolina zawierająca związki jodu. Po wypełnieniu pęcherza moczowego środkiem cieniującym wykonuje się pacjentowi kolejne zdjęcie rentgenowskie układu moczowego. Następnie, usuwa się cewnik i wykonuje serię zdjęć rentgenowskich w czasie i po oddaniu moczu (mikcji - stąd nazwa badania). Możliwe jest dzięki temu uwidocznienie cewki moczowej i ocena opróżniania pęcherza moczowego podczas mikcji. Wynik badania przekazywany jest w formie opisu, niekiedy z dołączonymi kliszami rentgenowskimi.

TECHNIKA BADANIA

Badanie można wykonywać w dwojaki sposób, albo po uprzednim wprowadzeniu cewnika do pęcherza, albo przez nakłucie nadłonowe. Ten ostatni sposób badania powinno się, stosować w przypadkach, w których istnieje przeszkoda w obrębie cewki moczowej, uniemożliwiająca lub utrudniająca wprowadzenie cewnika. Nadłonowe nakłucie pęcherza moczowego zmniejsza ryzyko zakażenia układu moczowego w następstwie cystouretografii mikcyjnej. Badanie wykonuje się za pomocą sprzętu jednorazowego użycia z zachowaniem pełnej aseptyki. Stosuje się środki cieniu jące o wyższej osmolarnosci niż używane do urografii. Środek cieniujący, rozcieńczony solą fizjologiczną dwu- lub trzykrotnie, wprowadza się, do pęcherza moczowego przez cewnik lub przez kaniulę. ilość rozcieńczonego środka cieniującego wprowadzonego do pęcherza zależy od 'ego pojemności i od momentu wystąpienia wyraźnego parcia na mocz. Środek cieniujący podaje się za pomocą aparatu do przetoczeń, a butelka z rozcieńczonym środkiem cieniującym nie powinna być umieszczona wyżej niż 30-40 cm ponad powierzchnią stołu do badania. U niemowląt odpowiednia objętość rozcieńczonego środka cieniującego, podawanego dopęcherzowo, wynosi ok. 50-70 ml, u dzieci w wieku przedszkolnym od 100 do 200 ml, zaś u dzieci starszych nawet 300-500 ml. Należna ilość rozcieńczonego środka cieniującego zależy od objętości pęcherza badanego dziecka. Oblicza się ją w mililitrach, podając w pierwszym roku życia ilość równą masie ciała w kg x 7, a u dzieci starszych równą wiekowi w latach + 2 x 30.

U niemowląt i młodszych dzieci badanie wykonuje się pod kontrolą prześwietlenia, wykonując tzw. celowane i upatrzone zdjęcia w odpowiednich momentach mikcji. U dzieci starszych w zasadzie nie stosujemy prześwietlenia, ograniczając się jedynie do wykonywania zdjęć okolicy nerek, pęcherza i cewki moczowej w czasie mikcji. Po podaniu odpowiedniej ilości roztworu środka cieniującego, gdy dziecko odczuwa silne parcie na mocz, usuwa się cewnik i odpowiednio układa się pacjenta na stole do badania rentgenowskiego. Zdjęcia rentgenowskie wykonuje się w czasie pełnej mikcji, ktorą dziecko rozpoczyna i przerywa na polecenie badającego. Pierwsze dwa zdjęcia wykonuje się w pozycji skośnej (prawie bocznej), przy czym: promień centralny pada prostopadle na okolicę spojenia łonowego, a obszar uwidoczniony na zdjęciach obejmuje okolicę nerek, moczowodów, pęcherza moczowego i cewki moczowej. Kolejne zdjęcia w projekcji przednio-tylnej wykonuje się po ułożeniu dziecka na plecach (u chłopców stosuje się nieznaczne uniesienie jednego biodra, żeby uniknąć rzutowania na siebie części przedniej i tylnej cewki moczowej). Zdjęcia przednio-tylne wykonuje się tak, żeby promień centralny, padając na spojenie łonowe, odchylony był dogłowowo o około 20". Ten skośny przebieg promienia powinien zapewnić wyraźne uwidocznienie tak szyi pęcherza, jak i bliższego odcinka tylnej cewki moczowej. Zdjęcia w pozycji przednio - tylnej (jedno w czasie mikcji i drugie po jej zakończeniu) wykonuje się tak, aby uwidoczniona została nie tylko okolica pęcherza i cewki moczowej, ale także okolica obu nerek, co jest niezbędne dla oceny istniejących ewentualnie wstecznych odpływów pęcherzowo moczowodowych. Warunkiem właściwego wykonania tego badania jest wykonanie również pomikcyjnego zdjęcia RTG jamy brzusznej. Zalegania moczu w pęcherzu nie można oceniać wyłącznie na podstawie tego zdjęcia jamy brzusznej. Lepiej uwidacznia je badanie USG jamy brzusznej z oceną pęcherza przed i po mikcji.

CZAS

Badanie trwa zwykle do 1 godziny

INFORMACJE, KTÓRE NALEŻY ZGŁOSIĆ WYKONUJĄCEMU BADANIE

W czasie badania

JAK NALEŻY ZACHOWYWAĆ SIĘ PO BADANIU?

Nie ma specjalnych zaleceń. Niekiedy lekarz prowadzący może zalecić przyjmowanie przez kilka dni antybiotyku celem zapobieżenia infekcji dróg moczowych.

MOŻLIWE POWIKŁANIA PO BADANIU

Przejściowe uczucie pieczenia i dyskomfortu przy oddawaniu moczu. Niekiedy może wystąpić infekcja dolnych dróg moczowych. Jeśli jest taka potrzeba, badanie może być okresowo powtarzane. Wykonywane jest u pacjentów w każdym wieku. Nie może być wykonywane u kobiet w ciąży. Należy unikać wykonywania badania u kobiet w II połowie cyklu miesięcznego, u których zaistniała możliwość zapłodnienia.

Wprowadzenie cewnika i środka cieniującego do pęcherza moczowego, choć wykonywane w warunkach pełnej aseptyki, może spowodować zakażenie. Jest ono dość rzadko spotykane i nie przekracza 0,3% badanych. Konieczne jest przestrzeganie zasady zapobiegawczego podawania furaginu w dawkach leczniczych oraz unikanie badania w okresie zakażenia układu moczowego i bezpośrednio po jego wyleczeniu.