Reflux, ZUM, wady układu moczowego

Profilaktyka antybiotykami
Profilaktyka zakażeń układu moczowego stosowana jest, aby uniknąć uszkodzenia nerek. Terapia ta stosowana jest do czasu, gdy reflux ustapi samoistnie, co często trwa kilka lat. Terapia ta stosowana jest u pacjentów z niskimi stopniami refluxu.

W profilaktyce antybiotykowej stosuje się trimethoprim z sulfamethoxazolem, sam trimethoprim oraz nitrofurantoinę.

Terapia antybiotykowa jest często postrzegana bardzo pozytywnie przez samych pacjentów oraz ich rodziców. Dodatkowo zauważono, iż nie ma różnicy w funkcjonowaniu nerk pomiędzy pacjentami stosującymi profilaktykę antybiotykową a tymi, których poddano operacji. Są jednak pewne przeciwwskazania do stosowania terapii antybiotykowej w długim okresie czasu. Sa to: niepokój, wymioty i rumień skórny.

Rzadko może dojść do uodpornienia pacjenta na dany antybiotyk. W wyniku prowadzonych badan potwierdzono, iż 30% do 40% pacjentów z refluxem może częściej zapadać na infekcje układu moczowego po 5 latach stosowania kuracji antybiotykowej.

Przed rozpoczęciem kuracji antybiotykowej niezbędne jest zbadanie funkcji pęcherza moczowego. Jest to konieczne ponieważ jedna z przyczyn refluxu jest właśnie dysfunkcja pęcherza, a więc wpierw należy skorygować jego działanie aby rozpocząć skuteczna terapię antybiotykową. Ważne jest tez nauczenie pacjenta technik opróżniania pęcherza moczowego.

Otwarta operacja
Otwarta operacja wymaga zaangażowania re-implantacji moczowodu, aby zwiększyć jego długość na połączeniu moczowodów. Kliniczny wynik operacji zależy od procedury operacji oraz stopnia refluxu, ale rezultaty są zazwyczaj zaskakujące, nawet w dość ciężkich przypadkach. Tak więc zabiegi chirurgiczne pozostają nadal jedna z najczęstszych metod leczenia refluxu w ciężkich jego przypadkach. W przypadku wykonania pojedynczej operacji stopień wyzdrowienia z reguły wynosi 95% do 99% dla refluxu o stopniach I do IV a dla pacjentów z refluxem o stopniu V - około 80%.

Prawdopodobnymi komplikacjami pooperacyjnymi mogą być: krwawienie pooperacyjne, dysfunkcja pęcherza moczowego, problemy z opróżnianiem pęcherza i nawracający reflux. Problemy z opróżnianiem pęcherza moczowego dotyczą zazwyczaj około 2% pacjentów i wymagają ponownej operacji.

Zabiegi chirurgiczne mogą być przeprowadzane w sposób wewnętrzny lub zewnętrzny. Większość chirurgów optuje za technika, z którą sa najbardziej zaznajomieni. Mimo to sposób zewnętrzny zdobywa coraz więcej zwolenników. Polega to na tym, ze cewnik nie musi być pozostawiany w świetle pęcherza moczowego i skurcze pooperacyjne sa mniejsze niż w przypadku operacji wewnętrznych. Na dodatek czas trwania pobytu szpitalnego jest zredukowany do około 2 dni, w porównaniu do 3-10 dni w przypadku drugiej metody.

W porównaniu z innymi metodami leczenia refluxu operacja chirurgiczna jest najbardziej inwazyjna metodą. Jest to również najbardziej traumatyczne przezycie dla pacjenta i pacjent przezywa dośc duze dolegliwości bólowe. Dodatkowo koszt przeprowadzenia takiej operacji jest dośc duzy, w związku z koniecznościa hospitalizacji.

Techniki laparoskopowe sa obecnie rozwijane, jednak i to oferuje już znaczne zmniejszenie dyskomfortu pooperacyjnego oraz skrócenie czasu powrotu do zdrowia.

Metod operacji otwartych jest bardzo dużo, wymienimy i opiszemy te najczęściej stosowane i dające najlepsze wyniki .
Należą do nich metody :
- Cohena,
- Glenna-Andersona,
- Politano-Leadbettera,
-Gregoria,
w przypadkach moczowodów bardziej poszerzonych, nie pozaginanych metody:
- Girgisa,
- Bischoffa,
a w przypadku moczowodów olbrzymich metody:
- Hendrena,
- McGoverna.

Metoda Cohena jest obecnie operacją najpowszechniej wykonywaną. Do pęcherza dociera się cięciem i, po odsunięciu ku górze załamka otrzewnej, otwiera go. Nożyczkami preparuje się i wyosabnia moczowód, wciągając go do pęcherza. W ten sam sposób uwalnia się moczowód strony przeciwnej. Zwęża się nieco rozwór moczowodów przez założenie 1 lub 2 szwów na błonę mięśniową pęcherza, zwracając baczną uwagę aby nie ucisnąć moczowodu. Od strony ujścia, w kierunku dośrodkowym, wytwarza się tunel podśluzówkowy dł.2-3 cm, pod którym przeprowadza się moczowód i zespala się z błona śluzową pęcherza. Drugi moczowód przeprowadza się przez oddzielny tunel, wytworzony poniżej lub ponad moczowód wcześniej przeszczepiony. Moczowody powinny być zespolone z pęcherzem bez napięcia i leżeć luźno w tunelach podśluzówkowych. Za dobrym zespoleniem moczowodów przemawiać będzie rytmiczny wypływ moczu z przeszczepionych ujść oraz łatwość wprowadzenia do moczowodów cewnika. Po szczelnym zeszyciu pęcherza ,bez pozostawienia w nim cewnika, dzieci znoszą lepiej okres pooperacyjny, chodzą już następnego dnia
po operacji, mają mniejsze parcie na mocz oraz w mniejszym stopniu narażane są na pooperacyjne zakażenie dróg moczowych. Pozostawienie cewnika w moczowodach jest natomiast konieczne w przypadkach przeszczepiania szerokich moczowodów, gdy zachodzi potrzeba ich zwężania.

Faure jest zwolennikiem wytworzenia jednego, wspólnego dla obu moczowodów tunelu podśluzówkowego. Umiejscowienie obu moczowodów w jednym tunelu prowadzi nieuchronnie do ich zrośnięcia się z sobą, co może utrudniać ponowne ich przeszczepienie, gdyby taka konieczność zaistniała.

Metoda Glena-Andersona jest w zasadzie podobna do operacji Cohena. Różnica jedynie polega na tym, że tunel podśluzówkowy wytwarza się w trójkącie pęcherza, w kierunku ujścia wewnętrznego cewki.

Metoda Politano-Leattbetera w pierwszej fazie ma do momentu wypreparowania moczowodów przebieg taki sam, jak w operacji Cohena. Po wyłonieniu moczowodów oddziela się na tępo tylną ścianę pęcherza, idąc nad moczowodem. W powstałą przestrzeń wprowadza się zagięte kleszczyki, nad którymi nacina się ścianę pęcherza w odległości 2 -3 cm od ujścia i przez wytworzony otwór przeprowadza moczowód do pęcherza. W dalszym etapie operacji, po zeszyciu ściany pęcherza
w miejscu dawnego ujścia, drąży się tunel podśluzówkowy, przez który przeprowadza się moczowód i następnie zespala z pęcherzem. Ze względu na preparowanie w obrębie tylnej ściany pęcherza i wytworzenie nowego rozworu moczowego bezpieczniej jest po tej metodzie operacyjnej odprowadzać mocz z pęcherza przez przetokę nadłonową.

Metoda Gregoira jest typem operacji zewnątrz pęcherzowej i polega na wypreparowaniu odcinka śródściennego moczowodu od strony wypieracza. Od ujścia moczowodu, w kierunku dogłowowym, nacina się błonę mięśniowa pęcherza długości ok. 2 cm i po odpreparowaniu w powstały kanał układa się moczowód i ponad nim zeszywa mięśnie pęcherza pojedynczymi szwami. Operacja jest łatwa do przeprowadzenia, daje jednak duży odsetek nawrotów.

Metoda Bischoffa 1 polega na okrojeniu błony śluzowej i podśluzowej wokół ujścia moczowodu i poniżej na długości 2-3 cm. Wytworzona wysepka błony śluzowej zostaje pokryta zeszytą ponad nią błona śluzową pęcherza. Z pogrążonego płata, droga regeneracji nabłonka, wytwarza się rurka, tworząca przedłużenie podśluzówkowego odcinka moczowodu.

Metoda Brischoffa 2 różni się tym od operacji poprzedniej, że zamiast płata pogrążonego, zeszywa się okrojona wysepkę w formie rurki i następnie pokrywa błoną śluzową pęcherza.

Dobre wyniki leczenia chirurgicznego uzyskuje się u około 98% operowanych.

Z chirurgicznego punktu widzenia za wynik dobry uważa się ustąpienie odpływu przy sprawnym odpływie moczu do pęcherza oraz cofnięcie się istniejącego przed zabiegiem rozszerzenia moczowodów i miedniczek. Natomiast trwałe opanowanie zakażenia po operacji obserwuje się u około 85 % chorych. Badania radiologiczne wykonane po kilku latach po udanej operacji przeciw odpływowej wykazują ustąpienie poszerzenia kielichów miedniczek i moczowodów, a niekiedy
też cofanie się zmian destrukcyjnych miąższu nerek.

Powikłania po operacjach przeciwodpływowych nie są częste bo występują tylko u około 2%. Do najczęstszych należy utrzymanie się odpływu oraz wytworzenie przeszkody (np. zagięcie moczowodu, skręceniem moczowodu, wytworzenie zbyt dł. kanału podśluzówkowego). Do bardzo rzadkich powikłań zalicza się uszkodzenie otrzewnej, jelit, jajowodu lub jajnika (te ostatnie spostrzega się przy przeszczepach matodą Politano-Leatbettera).

Leczenie endoskopowe
Po raz pierwszy leczenie endoskopowe refluxu zostało przeprowadzone w 1981 roku. Operacja ta polegała na wprowadzeniu makroskopowego agentado pęcherza moczowego i wydłużeniu sekcji śródściennej, aby pozowolic funcjonowac właściwie zastawkom. Metoda ta ma zalete nad dwiema pozostałymi metodami: profilaktyka antybiotykowa i operacja chirurgiczną. Podobnie jak w przypadku operacji, leczenie endoskopowe oferuje natychmiastowe wyleczenie z refluxu bez konieczności stosowania długoterminowego leczenia. Leczenie to unika wyzwalania w pacjencie traumy pooperacyjnej oraz zmniejsza koszty hospitalizacji. Procedura leczenia endoskopowego jest minimalnie inwazyjna, tak więc ryzyko powikłań jest minimalne a ryzyko bólu prawie żadne.

Po raz pierwszy leceznie endoskopowe zostało zastosowane w roku 1984. Wprowadzono wtedy cystokop, aby stworzyć wybrzuszenie mające zapobiec refluxowi. Substancja wstrzykiwana był politetrafluoroetylen. Pierwszy raport obejmował wyleczenie 78% osób poddanym endoskopowej metodzie leczenia po pierwszym zabiegu.

Pierwszy środek używany do ostrzykiwań gwarantował wyleczenia w 40 do 90% po jednym zabiegu oraz 66 do 94% wyleczenia po wielokrotnych zabiegach. Nie prowadzono jednak badań czy substancja ta kumuluje się w organizmie, choć wiadomo, iż nie ulegała biodegradacji.

Udowodniono jednak, iż wstrzyknięte kawałki substancji potrafia się przemieszczać.

Tak więc przeprowadzono badania nad możliwościa ostrzykiwania silikonem. I tak - procent ozdrowien przy pojedynczych ostrzykiwaniach wynosił 82 do 91%. Silikon ma jednak pewne wady: niesie w sobie ryzyko granulacji, a tym samym również migracji wewnątrz ludzkiego ciała. Wykazał również, iż może indukować reakcje autoodporne, co oznacza, iż istnieje ryzyko zezłośliwienia.

Przeprowadzono również badania z wołowym kolagenem. Wyleczenie - 63 do 82 % po pierwszym ostrzykiwaniu i 79 do 93% po wielu ostrzykiwaniach. Mimo, iż stopien wyzdrowień jest dość wysoki to jednak pacjenci leczeni kolagenem ponownie zapadali na reflux..

Prowadzono również badania nad wykorzystaniem do leczenia refluxu komórek tłuszczowych człowieka. Materiał ten wydawał się idealny ze względu na brak reacji immunologicznej ze strony organizmu ludzkiego. Badania taki przeprowadzono na zwierzetach, ale metoda ta nie została z różnych powodów wprowadzona.

Do góry

Leczenie endoskopowe - Deflux
Endoskopowe leczenie jest znacznie prostsze niż operacja. Całe postępowanie, w tym znieczulenie, trwa 15-20 minut i nie wymaga długiego pobytu w szpitalu.

Tę metodę leczenia zastosowano po raz pierwszy na początku lat osiemdziesiątych. Od tego czasu jest wykorzystywana w coraz szerszym zakresie. Najważniejszą zaletą w porównaniu z otwartą operacją jest mniejsza inwazyjność, co sprawia, że dziecko mniej cierpi i jego rekonwalescencja jest szybsza.

W leczeniu wykorzystuje się cystoskop służący do bardzo precyzyjnego wstrzyknięcia substancji we właściwe miejsce. W Polsce stosowano do tej pory substancje oparte na silikonie lub teflonie. Obecnie coraz szerzej stosuje się preparat oparty na kwasie hialuronowym i dekstranomerze - Deflux.

Dekstranomer i kwas hialuronowy to dwie substancje występujące naturalnie w organizmie. Ich zaletą jest to, że nie wywołują reakcji alergicznych, gdyż nie są traktowane przez organizm jako substancje obce.

Preparaty oparte na silikonie i teflonie są materiałami nieorganicznymi, co oznacza, że nie rozkładają się w organizmie i pozostają w nim na stałe. Ponieważ jednak organizm traktuje je jako substancje obce, może reagować wytwarzając wokół nich tkankę. Wadą teflonu i silikonu jest także to, że jego cząsteczki mogą przemieszczać się wewnątrz organizmu.

dekstranomerze i NASHA. Dekstranomer jest molekułą cukru o bardzo długim czasie rozkładu, co oznacza, że Deflux oddziaływuje długo, nawet do 7 lat. Zarówno dekstranomer jak i NASHA są podatnymi na rozkład biologiczny cząsteczkami cukru.

Leczenie Defluxem jest łatwe do przeprowadzenia i trwa średnio około 15-20 minut, łącznie z czasem przeznaczonym na czynności anestezjologiczne. Samo podanie preparatu zajmuje około pięciu minut. Dziecko może opuścić szpital i wrócić do domu już po kilku godzinach.

W leczeniu OPM Deflux zastępuje wadliwie funkcjonującą zastawkę pomiędzy pęcherzem a moczowodem. Osiąga się to poprzez wstrzyknięcie Defluxu do ściany pęcherza, w miejscu w którym do niego wchodzi moczowód, stosując technikę "dziurki od klucza" . Przy czym tworzy się małe wybrzuszenie, które w wyniku zwiększonego ciśnienia w pęcherzu działa jak zastawka pomiędzy pęcherzem a moczowodem. Zapobiega to przedostawaniu się moczu z powrotem do nerek.

Wyniki przeprowadzonych badań świadczą o tym, że około 70% dzieci leczonych Defluxem nie wymaga dalszego leczenia OPM. W siedmiu przypadkach na dziesięć wystarcza jeden zabieg, w pozostałych trzech potrzebne jest dalsze leczenie. Wyniki leczenia można zweryfikować w badaniu rentgenowskim. Dwadzieścia procent dzieci, u których leczenie Defluxem nie jest w pełni skuteczne, musi nadal przyjmować profilaktycznie antybiotyki albo poddać się zabiegowi chirurgicznemu.

Bezpieczeństwo i skuteczność Defluxu opisano w licznych publikacjach naukowych. Obecnie w Szwecji Defluxem leczono już ponad 800 dzieci. Preparat ten jest dopuszczony do stosowania w leczeniu OPM w Europie od 1998 r., a w USA od 2002 r.

Co zawiera Deflux?
Deflux jest żelem złożonym z dwojakiego rodzaju polisacharydów - dekstranomeru i kwasu hialuronowego. Dekstranomer jest już od dawna stosowany do leczenia ran. Co dotyczy zaś kwasu hialuronowego, jest to substancja występująca naturalnie w organizmie. Oba polisacharydy ulegają biodegradacji i są stopniowo zastępowane przez normalną tkankę, w związku z czym skutki leczenia są trwałe.

Dekstranomer jest pochodną dekstranu, polisacharydu zawierającego molekuły glukozy. Dekstran odkryto w latach 70. XIX wieku, jako produkt uboczny przetwarzania buraka cukrowego. Pierwsze medyczne zastosowanie dekstranu, które jest nadal najbardziej rozpowszechnione, to użycie go do zwiększania ilości plazmy w leczeniu wstrząsu lub zagrażającego wstrząsu spowodowanego krwotokiem, oparzeniem, interwencją chirurgiczną lub urazem. Już wkrótce stało się jasne, że możliwe są również inne zastosowania dekstranów o różnym ciężarze komórkowym i dekstranów zmodyfikowanych chemicznie. Dekstranomer jest stosowany od wielu lat do ułatwiania gojenia się ran; bezpieczeństwo i tolerowanie dekstranomeru przez organizm człowieka jest dobrze udokumentowane.

Kwas hialuronowy jest molekułą cukru odkrytą już ponad 60 lat temu przez K. Meyera i J.W. Palmera. KH występuje w większości tkanek i cieczy ustrojowych, zarówno u zwierząt jak i ludzi. Cząsteczka ta jest identyczna we wszystkich organizmach. W organizmie człowieka nieco ponad 50% KH występuje w skórze, około 25% w kościach i stawach. W największym stężeniu KH występuje w pępowinie, mazi stawowej, cieczy szklistej oka oraz w pewnych odmianach chrząstki i skórze. Najmniej KH występuje we krwi. Najważniejszą cechą fizjologiczną KH jest zdolność do wiązania wody i nadawania tkankom określonych kształtów. Także KH służy do nawilżania ruchomych części ciała, takich jak stawy i mięśnie.

Quote this article on your site