Reflux, ZUM, wady układu moczowego

Po raz pierwszy w 1915 roku Beer opisał grupę, dzieci, u których wystąpiły zburzenia w oddawaniu moczu i zakażenia układu moczowego, bez uchwytnych zmian strukturalnych w układzie nerwowym i bez wady układu moczowego. Nasilenie i rodzaj zaburzeń w oddawaniu moczu są w takich przypadkach bardzo zróżnicowane, a ich etiologia jest wieloczynnikowa.

Częste oddawanie moczu
Zespół ten charakteryzuje się występującą, nagle, co 15-20 minut potrzebą oddania moczu. Objawy ustępują_ na ogół samoistnie po kilku tygodniach lub miesiącach. W każdym przypadku konieczne jest wykluczenia zakażenia układu moczowego oraz wady układu moczowego. Wynik badania urodynamicznego jest na ogol prawidłowy. Przekonanie opiekunów i dziecko, ze częste oddawanie moczu jest złym przyzwyczajeniem, a nie wynikiem choroby układu moczowego odnosi zwykle pozytywny efekt.

Nietrzymanie wysiłkowe moczu
Popuszczanie niewielkich ilości moczu przy wysiłku fizycznym występuje zwykle u otyłych dziewczynek. W wywiadach u wielu z nich stwierdza się skłonność do zaparć. Badanie urodynamiczne może wykazać niestabilność mięśnia wypieracza pęcherza z niewielkimi okresowymi skurczami. W leczeniu zwykle wystarczające okazuje się dokonanie mikcji przed planowanym większym wysiłkiem i unikanie przetrzymywania moczu w pęcherzu.

Niestabilność mięśnia wypieracza pęcherza
Dolegliwość ta występuje zwykle rodzinnie i powoduje częste, gwałtowne parcie na mocz, popuszczanie moczu przed dojściem do toalety, od­dawanie moczu kilka razy w nocy lub bezwiednie w czasie snu oraz przy napięciu tłoczni brzusznej spowodowanym wysiłkiem, śmiechem. kaszlem lub kichaniem. Zwykle współistnieją zaparcia. W badaniu urodynamicznym stwierdza się niepohamowane skurcze wypieracza. Przeciwdziałanie zaparciom, częste oddawanie moczu i ćwiczenie całkowitego opróżniania pęcherza przy mikcji znacznie zmniejsza dysfunkcje pęcherza. Pomocne mogą. być leki antycholinergiczne 1 imipramina stosowane łącznie lub oddzielnie. Stosując imipraminę trzeba sprawdzać, czy nie występują zaburzenia snu lub zaburzenia rytmu serca.

Rzadkie oddawanie moczu
Rzadkie oddawanie moczy jest zwykle wynikiem długotrwałego treningu uprawianego przez dzieci unikające korzystania z toalety poza domem lub starające się nie przerywać zabawy. Prowadzi to do rozciągnięcia pęcherza i narastającego zalegania moczu w pęcherzu, co sprzyja nawrotom zakażeń układu moczowego i popuszczaniu moczu spowodowanemu przepełnieniem pęcherza. W USG stwierdza się zaleganie moczu w pęcherzu po mikcji, w cystografii mikcyjnej - duży cienkościenny pęcherz moczowy, a w badaniu urodynamicznym niskie ciśnienie śródpęcherzowe z normalnymi skurczami mięśnia wypieracza. W rozpoznaniu pomocne jest badanie przepływu cewkowego, którego przeprowadzenie mniej obciąża dziecko niż ba­danie urodynamiczne.
Niektóre dzieci opróżniają całkowicie pęcherz pod wpływem wyraźnej zachęty. Leczenie polega na częstym oddawaniu moczu z całkowitym opróżnianiem pęcherza.

Psychogenna niestabilność pęcherza - choroba Hinmana
Choroba Hinmana, nazywana też "nieneurogennym-neurogennym pęcherzem" ma cechy uropatii zaporowej z zaburzeniami w oddawaniu moczu bez zmian strukturalnych w układzie nerwowym i bez wrodzonej wady anatomicznej w układzie moczowym. Wieloletnie obserwacje dzieci z tym zespołem wskazują na postępujące powiększanie się pęcherza, pojawianie się odpływów pęcherzowo-moczowodowych, przypęcherzowych zwężeń moczowodów, występowanie nadciśnienia tętniczego i przewlekłej niewydolności nerek .
Podstawowe, wczesne objawy choroby Hinmana obejmują moczenie nocne i dzienne, przerywany lub nierówny strumień moczu przy świadomej mikcji, zaleganie moczu w pęcherzu po mikcji, nawroty zakażeń układu moczowego, skłonność do zaparć lub zanieczyszczanie się kalem. Często występują problemy psychologiczne i wychowawcze. U części dzieci pierwsze objawy można stwierdzić juz w okresie przyuczania, często pod przy-musem, do kontrolowanego oddawania moczu.
Cystografia mikcyjna najczęściej wykazuje beleczkowaną pogrubiałą ścianę pęcherza, a badanie urodynamiczne - brak koordynacji między mięśniem wypieraczem a zwieraczem cewki z niestabilnością. wypieracza (określaną w pęcherzu neurogennym jako hiperrefleksja), kt6ra w późniejszych okresach może przejść w osłabienie wypieracza, analogiczne do hiporefleksji w pęcherzu neurogennym.
Współistnienie w chorobie Hinmana odpływów pęcherzowo-moczowodowych, zwężenia przypęcherzowego moczowodów lub uszkodzenia górnego odcinka układu moczowego i przewlekłej niewydolności nerek mogą być mylące przy mniej wnikliwej ocenie chorego dziecka i skupieniu uwagi na wadach układu moczowego, które w tych przypadkach nie są przyczyną lecz następstwem dysfunkcji pęcherza i nawracają. po ich chirurgicznej korekcji.
Leczenie nawrotów zakażeń układu moczowego i wyeliminowanie problemów psychologicznych ma zasadnicze znaczenie. Trzeba pouczyć opiekunów dziecka, ze niedopuszczalne jest karanie za brak kontroli nad oddawaniem moczu i kału. Konieczne jest wytworzenie przyjaznej atmosfery w otoczeniu dziecka. Celowa jest pomoc psychologa dla dziecka i jego opiekunów. W wielu przypadkach konieczna byłaby poprawa warunków bytowych.
Oprócz dążenia do modyfikacji zachowań dziecka i jego opiekunów, konieczne jest jak najwcześniejsze wyeliminowanie zalegania moczu w pęcherzu, narastającego zastoju moczu w górnych drogach moczowych i na­wrotów zakażeń układu moczowego. W tym celu zaleca się częste podwójne oddawanie moczu, ćwiczenia relaksacji zwieracza zewnętrznego cewki moczowej poprzez świadome powodowanie w czasie mikcji jego skurczu i rozkurczu, co manifestuje się kilkakrotnym wstrzymywaniem mikcji w cza­sie jej trwania. W celu uregulowania stolców stosuje się dietę bogatoresztkową, łagodne środki przeczyszczające, ewentualnie doodbytnicze wlewy czyszczące. Wybór leku wpływającego na czynność pęcherza zależy od wyniku badania urodynamicznego. Pomocne mogą być leki działające łagodnie sedatywnie. Konieczne jest długotrwale zapobieganie nawrotom zakażeń układu moczowego poprzez stosowanie w profilaktycznych dawkach furaginy lub trimetoprimu. Operacja przeciwrefluksowa, wykonana przed poprawą czynności pęcherza moczowego jest zwykle niecelowa, ponieważ po jej wykonaniu odpływ wkrótce pojawia się znowu.

Odróżnienie poszczególnych okresów i postaci nieneurogennej dysfunkcji pęcherza może być trudne, ponieważ prowadzące do nich przyczyny często występują łącznie. Nawracające zakażenia układu moczowego, predyspozycja rodzinna, problemy psychologiczne, zaburzenia oddawania moczu tworzą rodzaj błędnego koła przeplatających się przyczyn i skutków.