Reflux, ZUM, wady układu moczowego

1.1.1. TEORETYCZNE I TECHNICZNE PODSTAWY BADANIA

Scyntygrafia nerek jest to obrazowa metoda badania struktury i czynności nerek (obu razem lub każdej z osobna). Obraz otrzymuje się poprzez podanie niewielkich dawek izotopów promieniotwórczych (radioznaczników) - zwykle technetu-99 lub coraz rzadziej jodu-131, które gromadzą się na krótki czas w nerkach.

Poprzez dobór odpowiednich metod i radioznaczników (sprzężenie izotopów z wybranymi związkami chemicznymi) można ocenić ukrwienie nerek, wielkość filtracji kłębkowej, wydzielanie cewkowe oraz wydalanie moczu. Wszechstronna ocena przedstawionych powyżej parametrów możliwa jest dzięki zastosowaniu specjalnego oprzyrządowania (gammakamery połączonej z komputerem). Niekiedy badania izotopowe nerek uzupełnia się także o testy farmakologiczne, które polegają na ocenie funkcji nerek po podaniu badanemu dodatkowo leków: kaptoprilu bądź furosemidu. Po zakończeniu badania uzyskuje się barwny wydruk przedstawiający nerki oraz ewentualne dane liczbowe i wykresy określające zachowanie poszczególnych wskaźników.

1.1.2. CZEMU SŁUŻY BADANIE?

Statyczna scyntygrafia nerek Badanie ocenia strukturę narządu (kształt, wielkość, położenie, ruchomość, rozmieszczenie radioznacznika w miąższu nerek).

Renografia izotopowa

Badanie ocenia czynność nerek (ukrwienie nerek, wielkość filtracji kłębkowej, wydzielanie kanalikowe, wydalanie moczu).

Renoscyntygrafia izotopowa

Renoscyntygrafia łączy dwa poprzednie badania i daje dodatkowo możliwość obliczenia tzw. radioklirensów nerkowych (wielkość przepływu osocza lub filtracji kłębkowej) dla każdej nerki osobno. Oddzielna ocena funkcji każdej nerki jest o tyle ważna, że badania biochemiczne (krwi i moczu) oceniają funkcje obu nerek, gdy tymczasem możliwe jest znaczne uszkodzenie jednej nerki przy wzmożonej czynności drugiej i pozornie prawidłowych parametrach krwi lub moczu.

Test farmakologiczny z kaptoprilem, często stosowany w diagnostyce nadciśnienia tętniczego, pozwala różnicować nadciśnienie na tle miąższowego uszkodzenia nerek od nadciśnienia naczyniowo-nerkowego. Test farmakologiczny z furosemidem służy do oceny ewentualnego wodonercza i podmiedniczkowego zwężenia moczowodu.

1.1.3. WSKAZANIA DO WYKONANIA BADANIA

Badanie jest wykonywane na zlecenie lekarza

1.1.4. SPOSÓB PRZYGOTOWANIA DO BADANIA

Badanie wykonuje się pacjentom będącym na czczo. Badanie to wymaga nieruchomej pozycji pacjenta wobec głowicy gammakamery dlatego małym dzieciom należy podać środek uspokajający przepisany wcześniej przez lekarza pediatrę. U dzieci wskazane jest podanie środka uspokajającego

1.1.5. BADANIA POPRZEDZAJĄCE

Lekarz prowadzący określa zakres koniecznych badań dodatkowych zwłaszcza oceniających funkcje nerek. Konieczne jest określenie stężenia kreatyniny w surowicy. W przypadku jawnej niewydolności nerek obraz scyntygraficzny można uzyskać tylko przy pomocy zastosowania niektórych znaczników izotopowych. Jeśli wykonano badanie ultrasonograficzne jego opis bywa przydatny dla lekarza opisującego badanie scyntygraficzne.

1.1.6. OPIS BADANIA

Pacjent do badania układa się w pozycji na brzuchu. Nie musi być rozebrany, powinien jednak odłożyć na bok metalowe przedmioty (monety w kieszeniach, klamry pasków) mogące przysłonić obraz. Radioznacznik podaje się dożylnie (zwykle do żyły w dole łokciowym), najlepiej przez cewnik żylny (venflon), w określonym czasie przed wykonaniem właściwych pomiarów scyntygraficznych.

Statyczna scyntygrafia nerek
Statyczna scyntygrafia nerek rozpoczyna się po jednej lub po 4 godzinach po iniekcji radioznacznika, w zależności do rodzaju użytego radioznacznika izotopowego. Czas pomiaru wynosi około 10 min.

Renografia i renoscyntygrafia izotopowa
Renografię i renoscyntygrafię izotopową rozpoczyna się w momencie iniekcji radioznacznika. Czas rejestracji wyników wynosi około 30 minut. Jeśli wykonuje się test farmakologiczny z kaptoprilem, badanie powtarza się po podaniu badanemu uprzednio doustnie 50 mg kaptopilu. W teście farmakologicznym z furosemidem badanemu podaje się dożylnie w 15 minucie wykonywania pomiarów scyntygraficznych
40-80 mg furosemidu i, bez dodatkowego dostrzykiwania radioznacznika, ponownie rejestruje się przez 15 minut wydalanie moczu przez nerki. Wyniki badań przekazywane są w formie opisu, niekiedy z dołączonymi wydrukami i kliszami fotograficznymi (scyntygramami).

1.1.7. CZAS

Badania trwają zwykle kilkadziesiąt minut

1.1.8. INFORMACJE, KTÓRE NALEŻY ZGŁOSIĆ WYKONUJĄCEMU BADANIE

Przed badaniem

W czasie badania

SCYNTYGRAFIA DYNAMICZNA

Badanie dynamiczne nerek polega na rejestracji gamma-kamera przemieszczania się znacznika w obrębie układu moczowego, od momentu podania dożylnego do momentu wydalenia do pęcherza moczowego. Dzieci nawadniane są doustnie 20 - 30 minut przez badaniem, w ilości 10 ml / kg masy ciała. Badanie u dzieci rutynowo przeprowadza się w pozycji leżącej na plecach. Znacznik wstrzykiwany jest dożylnie. Obrazy dynamicznie rejestrowane są przez 10 - 30 minut, w zależności od użytego znacznika i szybkości jego wydalania oraz od przebiegu wydalania w obrębie górnych dróg moczowych. Po rejestracji dynamicznej wykonywana jest rejestracja obrazu nerek i pęcherza moczowego przed i po mikcji.

W badaniu dynamicznym można wyodrębnić można trzy fazy: naczyniową, miąższową (wydzielniczą) i wydalnicza. Ocenia się wielkośc i położenie nerek, ukrwienie, sprawność i symetrie gromadzenia znacznika, układy kielichowo - miedniczkowe i moczowody. W miąższu nerek poszukuje się ewentualnych ubytków gromadzenia znacznika odpowiadających, w okresie ostrym odmiedniczkowego zapalenia nerek, zmianom zapalnym lub ubytkom czynnej tkanki nerkowej. Ocenia się też wydalanie przez górne drogi moczowe i opróżnianie się pęcherza moczowego. Oblicza się procentowy wychwyt znacznika przez każda z nerek, odpowiadający względnemu udziałowi w oczyszczaniu, gdzie 100% stanowi zdolność oczyszczania obu nerek. W zależności od zastosowanego znacznika w trakcie badania dynamicznego można też obliczyć klirens bezwzględny (w ml / min). Pomocnicze znaczenie w ocenie badania dynamicznego maja półilościowe wskaźniki obliczane z krzywych renograficznych obrazujących wychwyt - wydzielanie, a następnie wydalanie znacznika przez każda z nerek. Te znaczniki to m.in. czas, w którym najwięcej znacznika znalazło się w obrębie nerki czy czas, w którym ilość znacznika spadła do połowy w porównaniu z ilością w chwili początkowej. Pierwszy wskaźnik może być pomocny w ocenie czynności nerki, drugi w ocenie sprawności wydalania moczu. Cennym wskaźnikiem, który można uzyskać z bardziej skomplikowanych obliczeń jest średni czas tranzytu miąższowego MPTT odzwierciedlający czynność nerki i sprawność przechodzenia znacznika do układów kielichowo - miedniczkowych.

Wskaźniki porównujące symetrię ukrwienia są obarczone dużym błędem i stąd mniej przydatne. Ocenę ukrwienia nerek w badaniu dynamicznym należy traktować jedynie jako szacunkową.

SCYNTYGRAFIA STATYCZNA

Badanie polega na rejestracji obrazu miąższu nerek w czasie odległym od wstrzyknięcia znacznika. Umożliwia to wykonanie scyntygramów po 2-4, a nawet 24 godzinach, gdy znacznik nie zalega w układach kielichowo - miedniczkowych i jest praktycznie usunięty z łożyska miedniczkowego. Przewaga wydalania drogą sekrecji cewkowej powoduje, że względny wychwyt przez każdą z nerek można traktować w przybliżeniu jako odzwierciedlający względny efektywny przepływ osocza przez każda z nerek. Znacznik podaje się dożylnie w dawce 37 - 111 jednostek. Po podaniu znacznika pacjentów nawadnia się doustnie w ilości ok. 10 ml / kg masy ciała. Po 2-4 godzinach od podania znacznika zapisuje się obrazy statyczne w projekcji: tylnej, a u starszych i współpracujących dzieci ponadto w skośnej tylnej lewej i skośnej tylnej prawej oraz przedniej. Rejestrację można przeprowadzić przy użyciu kolimatora, dzięki któremu uzyskuje się powiększenie obrazu i zwiększenie jego rozdzielczości, niestety kosztem znacznego wydłużenia rejestracji badania, wymagającego często współpracy z anestezjologiem.

Przy podejrzeniu zablokowanego wodonercza może być celowe zwiększenie dawki znacznika i zarejestrowanie obrazu po 24 godzinach, dla uniknięcia zawyżenia odsetkowego udziału w oczyszczaniu na korzyść nerki wodonerczowej, spowodowanego przez zaleganie znacznika w miedniczce.