Reflux, ZUM, wady układu moczowego

Zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej umożliwia ocenę wielkości, kształtu i położenia nerek, zarysów mięśni biodrowo-lędźwiowych oraz uwidacznia ewentualne zwapnienia wewnątrz lub zewnątrz nerkowe. Zdjęcie przeglądowe wykonuje się zawsze przed każdą urografią i pielografią.
Urografia wymaga dożylnego podania jodowego nefrotropowego środka cieniującego. Istnieje wiele modyfikacji wykonywania urografii, różniących się ilością i szybkością podawania środka cieniującego oraz programem czasowym wykonywania zdjęć. Najczęściej podaje się środek cieniujący w ciągu 1-2 minut i następnie wykonuje się zdjęcia w 7, 15 i 25 minucie od chwili rozpoczęcia podawania kontrastu.

Zaletami urografii są: uwidocznienie całości dróg moczowych, dokładna ocena UKM, wykrywanie złogów i zwapnień, bloku odpływu moczu i stosunkowo niski koszt.
Wśród wad należy wymienić: zależność od wydolności nerek, małą możliwość oceny zmian miąższowych, brak uwidocznienia przestrzeni około nerkowej, obrazowanie zarysów nerek tylko w jednej płaszczyźnie (możliwość przeoczenia guzów w przedniej lub tylnej części), stosowanie promieniowania jonizującego (opcje cyfrowe znacznie zmniejszają to narażenie) i środków cieniujących.
Urografia jest przydatna w diagnostyce martwicy brodawek nerkowych, nerki gąbczastej, nowotworów nabłonka dróg moczowych, nerek wielotorbielowatych, gruźlicy układu moczowego, w ocenie wad wrodzonych nerek, przy podejrzeniu urazów nerek małego i średniego stopnia.
Pielografia polega na podaniu środka cieniującego bezpośrednio do UKM. Wykonuje się przez cewnik wprowadzony podczas cystoskopii do moczowodu (wstępująca) lub po przezskórnym nakłuciu UKM czy przez cewnik nefrostomijny (zstępująca). Wskazaniami do wykonania pielografii są: brak obrazu nerki podczas urografii u chorych z podejrzeniem raka dróg moczowych, niewyjaśniony krwiomocz, ocena zwężenia moczowodu słabo widocznego w urografii, konieczność uwidocznienia dróg moczowych w przypadku przeciwwskazań do dożylnego podania środków cieniujących.
Przeciwwskazaniem do pielografii wstępującej jest infekcja dolnych dróg moczowych, a zwłaszcza ropne zapalenie cewki moczowej i pęcherza.
Angiografia układu moczowego nie różni się zasadniczo od tego typu badań innych organów. Arteriografia nerkowa w celu wykrycia i różnicowania guzów nerek jest obecnie rzadko wykonywana, ponieważ ultrasonografia i tomografia komputerowa są bardziej przydatne. Głównym wskazaniem do arteriografii jest podejrzenie zwężenia tętnicy nerkowej, chorób zapalnych tętnic, przetoki tętniczo-żylnej, zatoru pnia tętnicy nerkowej oraz pourazowych uszkodzeń nerek. Zaletą metody jest możliwość natychmiastowego wykonania angioplastyki zwężonej tętnicy, embolizacji zmiany rozrostowej lub przetoki tętniczo-żylnej. Angiografię wykonuje się niekiedy przy planowaniu częściowej resekcji nerki.
Ultrasonografia czasu rzeczywistego jest obecnie metodą z wyboru w diagnostyce chorób nerek. Jej zaletami są niski koszt badania, brak promieniowania jonizującego oraz możliwość wykonania badania praktycznie w każdych warunkach. Główną wadą jest zależność oceny od doświadczenia wykonującego badanie. Ocenie podlegają cechy morfologiczne nerek, takie jak: położenie, wielkość, kształt, obrysy, grubość miąższu, jego jednorodność (obecność zmian ogniskowych), szerokość wnęki nerki, obecność poszerzenia UKM i widocznych w nim zmian (kamica, guzy). Zastosowanie opcji dopplerowskich umożliwia jakościową i ilościową ocenę ukrwienia narządu. Wśród metod współczesnej radiologii ultrasonografia jest najbardziej wartościową i najchętniej stosowaną techniką badania wszystkich praktycznie chorób nerek. Nieszkodliwość pozwala na stosowanie jej bez żadnych ograniczeń zarówno u kobiet w ciąży, noworodków i niemowląt, oraz powtarzanie badania dowolnie często (w odstępach miesięcznych - ciąża, tygodniowych - stany pooperacyjne, dziennych - przeszczepy nerek, godzinnych - stany pourazowe). Zastosowaniem ultrasonografii jest także monitorowanie w czasie rzeczywistym zabiegów takich jak biopsje, wykonywanie przezskórnych drenaży czy nefrostomii.
Metody radioizotopowe mają szerokie zastosowanie w diagnostyce chorób nerek. Jako stosunkowo mało inwazyjne i niedrogie stanowią cenne uzupełnienie metod morfologicznych we wstępnej ocenie układu moczowego. Ilościowy charakter większości testów izotopowych pozwala nie tylko na miarodajną ocenę podstawowych parametrów czynnościowych (wydzielanie, wydalanie i ukrwienie nerek), ale również na precyzyjną diagnostykę różnicową niektórych chorób i monitorowanie ich leczenia. Spośród szerokiej palety badań do najchętniej stosowanych należą:
Renoscyntygrafia - polega na wykonaniu serii scyntygramów nerek po dożylnym podaniu radiofarmaceutyku podlegającego wyłącznie filtracji kłębkowej (99mTc-DTPA) lub filtracji i sekrecji w kanalikach proksymalnych (131I-hipuran, 99mTc-MAG3). Analiza zmian aktywności w czasie w wybranych obszarach zainteresowania (ROI) pozwala na rozdzielczą ocenę czynności nerek, ich względnego udziału w klirensie znacznika, a dekonwolucyjna analiza obrazów umożliwia pomiar czasu przejścia znacznika przez całą nerkę, i rozdzielczo przez jej miąższ i miedniczkę. Wynik badania przedstawiany jest w formie parametrycznej mapy rozkładu wybranej czynności w nerkach. Selektywność oceny poszczególnych składowych funkcji nerek i precyzja ich oznaczenia wydają się ciągle jeszcze wykraczać poza możliwość ich racjonalnego wykorzystania w praktyce klinicznej. Stosowana jest głównie do różnicowania uropatii zaporowej z nie obstrukcyjnym poszerzeniem dróg moczowych, rozdzielczej oceny czynności wydzielniczo-wydalniczej nerek i wczesnego wykrywania nefropatii w przebiegu obturacji dróg moczowych lub przedłużonego niedokrwienia.
Scyntygrafia statyczna - polega na wykonaniu pojedynczego obrazu nerek po dożylnym podaniu radiofarmaceutyku podlegającego stałemu wbudowaniu w komórki kanalików nerkowych (99mTc-DMSA, 99mTc-unitiol). W odróżnieniu od renoscyntygrafii wysycenie miąższu nerek w scyntygrafii statycznej jest dość niezależne od zmniejszonego przepływu krwi. Pozwala to na obiektywną ocenę ilości zachowanego, czynnego miąższu nerkowego u chorych ze zmianami niedokrwiennymi oraz różnicowania guzów z pseudoguzami nerek.
Angioscyntygrafia - polega na przestrzennej analizie dopływu znacznika do nerek w trakcie jego pierwszego przejścia po dożylnym podaniu. Wysycenie obrazu nerek zależy tu głównie od ilości dopływającej krwi. Stosowana jest do wczesnej pooperacyjnej oceny ukrwienia przeszczepu nerki i diagnostyki zawałów nerek.
Metody klirensowe - stosowane do ilościowej oceny wielkości filtracji kłębkowej (GFR) lub efektywnego przepływu osocza przez nerki (ERPF). Są to testy polegające na analizie zmian stężenia radiofarmaceutyku w próbkach krwi po dożylnym podaniu, ale w połączeniu z renoscyntygrafią (najczęściej stanowią jej uzupełnienie) pozwalają obliczyć, ile mililitrów osocza na minutę przepływa lub jest przesączana w każdej z nerek.
Tomografia komputerowa jest obecnie podstawową metodą oceny morfologii układu moczowego i jego otoczenia.
Klasyczna TK wykonywana jest techniką pojedynczych obrazów warstwowych o określonej grubości warstwy i określonym odstępie między warstwami. Duża ruchomość oddechowa nerek sprawia, że dokładna ocena liczby i wielkości zmian ogniskowych jest ograniczona, podobnie jak pomiar wielkości nerek. Niemniej badanie to może być wykonane każdym aparatem TK.
Spiralna TK wymaga zastosowania aparatów nowej generacji. Akwizycja danych wykonywana jest na zatrzymanym oddechu, co pozwala uniknąć wymienionych wyżej ograniczeń. Rozwój tej techniki TK zmierza w kierunku precyzyjnego trójwymiarowego zobrazowania budowy badanych narządów.
Angio-TK jest metodą obrazowania morfologii drożnych naczyń po dożylnym podaniu środka kontrastującego techniką spiralną. Stanowi coraz poważniejszą alternatywę dla badań inwazyjnych, choć mimo podobnych wyników nie może być jednoczasowo uzupełniona o postępowanie lecznicze (np. angioplastykę zwężonej tętnicy nerkowej).

Tomografia magnetyczno-rezonansowa jest obecnie szybko rozwijającą się technika oceny morfologii układu moczowego i jego otoczenia z pewnymi elementami oceny czynności nerek. Wykonywana jest z zastosowaniem tzw. sekwencji klasycznych (T1- T2- i PD-zależnych) w dowolnej płaszczyźnie (standardowo anatomiczna czołowa i poprzeczna). Zestaw sekwencji standardowych może być uzupełniony sekwencjami specjalnymi, np. z tłumieniem sygnału tkanki tłuszczowej lub po dożylnym podaniu środka kontrastującego.

Urografia MR jest metodą obrazowania dróg moczowych. Wyróżniane są dwie zasadniczo różne metody urografii MR: urografia statyczna oparta na obrazowaniu zbiorników statycznego płynu (moczu) z tłumieniem sygnału innych tkanek i trójwymiarową rekonstrukcją obrazu; dynamiczna (czynnościowa lub wydzielnicza) urografia MR oparta na zastosowaniu szybkich sekwencji 3D po dożylnym podaniu środka kontrastującego z tłumieniem sygnału innych tkanek, w trzech seriach (0-5minuta, 7-12 minuta i 15-20 minuta p.i.). Uzyskane obrazy przewyższają jakością klasyczne obrazy dożylnej urografii rentgenowskiej przy podobnej lub wyższej informatywności.
Angio-MR jest metodą nieinwazyjnego obrazowania morfologii drożnych naczyń, nie wymagającą zastosowania środków kontrastujących.

Spektroskopia MR - umożliwia analizę przestrzennego rozmieszczenia niektórych metabolitów w badanym obszarze. Nie ma jeszcze wartościowych opracowań dla praktycznego zastosowania tej metody, ale teoretycznie jest wielce obiecująca.